Allegato A
Schema di domanda (in carta semplice)
Al magnifico rettore
dell'Universita' "Ca' Foscari" -
Venezia
Il
sottoscritto.........................................................
.... (le donne coniugate devono indicare nell'ordine: il cognome, il
nome proprio e il cognome del marito), nato a
.................................................... (provincia
..............................) il
.................................... residente a
......................... (provincia ................) via
..................................... n. ............. c.a.p.
............. tel...............................................
codice fiscale ...................................................
chiede di essere ammesso al concorso pubblico, per esami, ad un posto
di assistente tecnico, sesta qualifica dell'area funzionale
tecnico-scientifica presso il dipartimento di scienze ambientali per
le esigenze progetto Antartide presso l'Universita' "Ca' Foscari" di
Venezia, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - 4a serie speciale - n.
36 del 9 maggio 2000.
Dichiara sotto la propria responsabilita':
a) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero:
della cittadinanza di uno Stato membro della CE; specificare in tal
caso di quale Stato si tratta);
b) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune
di ......................................................... (1);
c) di non aver riportato condanne penali, ne' di avere
procedimenti penali pendenti (2).
Per i cittadini di uno Stato della CE diverso da quello italiano:
di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di
appartenenza o di provenienza; avere adeguata conoscenza della lingua
italiana;
d) di essere in possesso del seguente titolo di studio:
............... ..................... conseguito in data
....................... presso ................
Per i cittadini di uno Stato della CE diverso da quello italiano:
di essere in possesso del seguente titolo di studio: ................
...................... conseguito in data
............................ presso ............., riconosciuto
equipollente al titolo di studio richiesto con
atto .............................. (3);
oppure (per coloro che partecipano ai sensi dell'art. 84 della legge
n. 312/1980):
di essere in servizio presso
.........................................................
nella quinta qualifica dell'area funzionale tecnico-scientifica, con
un'anzianita' di servizio senza demerito di anni .......... mesi
.......... e giorni ........;
e) idoneita' fisica all'impiego;
f) di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi militari nella
posizione di ...........................................;
g) di non aver mai prestato servizio presso una pubblica
amministrazione;
ovvero di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche
amministrazioni
...................................................................
(4);
h) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego
presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente
rendimento, ovvero di non essere stato dichiarato decaduto da altro
impiego statale per averlo conseguito mediante produzione di
documenti falsi o viziati da invalidita' insanabile nonche' di non
essere incorso in risoluzione di rapporti di lavoro per giusta causa
o giustificato motivo;
i) di eleggere ai fini del presente concorso il proprio
recapito al seguente indirizzo
.......................................... tel.
........................ impegnandosi a comunicare le eventuali
variazioni successive e riconoscendo che l'amministrazione non assume
alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario.
Richiede i seguenti benefici previsti dalla legge n. 104/1992
.............................................. e a tal fine allega
certificazione relativa all'handicap (5).
Il candidato disabile, al fine di partecipare in condizione di
parita' con gli altri candidati, indichi le eventuali speciali
modalita' necessarie per lo svolgimento delle prove d'esame
Dichiara altresi' di possedere i seguenti titoli di preferenza
(vedi art. 6 del bando):
1) ;
2) ;
3)
Data .................................
Firma ............................
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati
forniti possano essere trattati nel rispetto della legge n. 675/1996,
per gli adempimenti connessi al presente concorso.
(1) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
liste elettorali indicarne i motivi.
(2) Ovvero l'indicazione delle condanne riportate, la data di
sentenza dell'autorita' giudiziaria che l'ha emessa (anche se sia
stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale) e dei
procedimenti penali eventualmente pendenti.
(3) Il titolo di studio conseguito all'estero deve essere
riconosciuto equipollente al titolo italiano, in base ad accordi
internazionali, ovvero con le modalita' di cui all'art. 332 del testo
unico 31 agosto 1933, n. 1592.
(4) Indicare: l'amministrazione, il tipo di servizio, la durata e
le cause di eventuale cessazione.
(5) Tale dichiarazione deve essere sottoscritta unicamente dai
portatori di handicap che intendono usufruire dei benefici di cui
all'art. 20 della legge n. 104/1992.