Allegato Schema della domanda di ammissione da redigersi in carta semplice Al Direttore Generale dell'A.S.S. n. 5 "Bassa Friulana" - Via Natisone - 33057 Palmanova ..l.. sottoscritt.. chiede di essere ammesso all'avviso pubblico per il conferimento di incarico quinquennale di dirigente di struttura complessa U.O. di bandito il n. ...... A tal fine, sotto la propria responsabilita', dichiara: di essere nat.. a il ....................; di risiedere a ..................... via n. ......; di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero: di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana ); di essere iscritt.. nelle liste elettorali del comune di ); (ovvero: di non essere iscritt.. nelle liste elettorali per il seguente motivo ); di aver riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale. In caso di ipotesi diversa non rilasciare alcuna indicazione; di essere in possesso dei seguenti titoli di studio (diploma di laurea): conseguito il ................... presso (universita'): ; di essere in possesso del certificato di abilitazione all'esercizio della professione conseguito in data (o sessione) presso (universita') ; di essere altresi' in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione al concorso: iscritt.. all'albo professionale di ; specializzazione nella disciplina di ; di essere, nei confronti degli obblighi militari, nella seguente posizione (per i candidati maschi): ; di aver prestato o di prestare servizio con rapporto d'impiego presso le sottoindicate pubbliche amministrazioni: ; di aver maturato un'anzianita' di servizio di anni ....... nella disciplina di ; di manifestare il proprio consenso, ai sensi degli articoli 10 e 11, legge 31 dicembre 1996, n. 675, al trattamento ed alla comunicazione dei dati personali spontaneamente forniti, per le finalita' e nei limiti di cui al bando concorsuale e subordinatamente al puntuale rispetto della vigente normativa, nella consapevolezza che il conferimento di tali dati e' obbligatorio ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione (o indicare eventualmente i dati che non ritenga doversi pubblicizzare); che l'indirizzo - con l'impegno di comunicare ogni eventuale variazione - al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente avviso e' il seguente: sig. via/piazza n. ...... telefono n. ............................ c.a.p. ........................ citta' Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato elenco, firmato e redatto in triplice copia, in carta semplice. Dichiara inoltre: (*) Che i documenti eventualmente allegati sono conformi agli originali, ai sensi dell'art. 2 del decreto del Presidente della Repubblica 20 ottobre 1998, n. 403. Di essere consapevole della veridicita' della presente domanda e che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Data ................................ (firma autografa non autenticata) ..................................................... (*) N.B.: in questo caso, i candidati che presentano domanda avvalendosi del servizio postale sono tenuti a presentare in fotocopia, non autenticata, un valido documento di riconoscimento dal quale si evinca l'Amministrazione emittente, la data e il numero dello stesso.