Allegato
Schema  della domanda di ammissione da redigersi in carta semplice Al
Direttore Generale dell'A.S.S. n. 5 "Bassa Friulana" - Via Natisone -
33057  Palmanova         ..l.. sottoscritt.. chiede di essere ammesso
all'avviso  pubblico  per il conferimento di incarico quinquennale di
dirigente di struttura complessa U.O. di bandito il n. ......
    A tal fine, sotto la propria responsabilita', dichiara:
      di essere nat.. a il ....................;
      di risiedere a ..................... via n. ......;
      di  essere  in possesso della cittadinanza italiana (ovvero: di
essere   in   possesso   del  seguente  requisito  sostitutivo  della
cittadinanza italiana );
      di essere iscritt.. nelle liste elettorali del comune di );
    (ovvero:  di  non  essere iscritt.. nelle liste elettorali per il
seguente motivo );
      di  aver  riportato  le seguenti condanne penali - da indicarsi
anche  se  sia  stata  concessa  amnistia, indulto, condono o perdono
giudiziale.   In  caso  di  ipotesi  diversa  non  rilasciare  alcuna
indicazione;
      di essere in possesso dei seguenti titoli di studio (diploma di
laurea): conseguito il ................... presso (universita'): ;
      di   essere   in   possesso  del  certificato  di  abilitazione
all'esercizio  della  professione  conseguito  in  data  (o sessione)
presso (universita') ;
      di essere altresi' in possesso dei seguenti requisiti specifici
di ammissione al concorso:
      iscritt.. all'albo professionale di ;
      specializzazione nella disciplina di ;
      di   essere,  nei  confronti  degli  obblighi  militari,  nella
seguente posizione (per i candidati maschi): ;
      di  aver prestato o di prestare servizio con rapporto d'impiego
presso le sottoindicate pubbliche amministrazioni: ;
      di  aver  maturato  un'anzianita'  di  servizio di anni .......
nella disciplina di ;
      di  manifestare il proprio consenso, ai sensi degli articoli 10
e  11,  legge  31 dicembre  1996,  n. 675,  al  trattamento  ed  alla
comunicazione  dei  dati  personali  spontaneamente  forniti,  per le
finalita' e nei limiti di cui al bando concorsuale e subordinatamente
al  puntuale  rispetto  della vigente normativa, nella consapevolezza
che  il  conferimento  di  tali  dati  e'  obbligatorio ai fini della
valutazione dei requisiti di partecipazione (o indicare eventualmente
i dati che non ritenga doversi pubblicizzare);
      che  l'indirizzo  -  con l'impegno di comunicare ogni eventuale
variazione - al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione
relativa al presente avviso e' il seguente:
      sig.
      via/piazza n. ......
      telefono n. ............................
      c.a.p. ........................ citta'
    Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato
elenco, firmato e redatto in triplice copia, in carta semplice.

                          Dichiara inoltre:

    (*) Che  i  documenti  eventualmente  allegati sono conformi agli
originali,  ai  sensi  dell'art. 2  del  decreto del Presidente della
Repubblica 20 ottobre 1998, n. 403.
    Di  essere consapevole della veridicita' della presente domanda e
che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e
delle leggi speciali in materia.
    Data ................................
(firma autografa non autenticata)
.....................................................
    (*) N.B.:  in  questo  caso,  i  candidati che presentano domanda
avvalendosi   del  servizio  postale  sono  tenuti  a  presentare  in
fotocopia, non autenticata, un valido documento di riconoscimento dal
quale  si  evinca  l'Amministrazione  emittente,  la data e il numero
dello stesso.