Allegato
Schema  esemplificativo  della  domanda  da  compilarsi possibilmente
dattiloscritta
Al   direttore  del  dipartimento  delle  professioni  sanitarie  del
Ministero della sanita' - Piazzale dell'Industria, 20 - 00144 Roma
    Il sottoscritto ..................... nato a ..........
(provincia di ) il ......... e residente in
(provincia di ............. ) via n. ......
c.a.p.  ....... tel. ....................... chiede di essere ammesso
a partecipare alla selezione pubblica, per titoli e colloquio, per il
conferimento  di  trenta  borse  di studio per un corso di formazione
della   durata   di  due  mesi  da  fruire  presso  l'Universita'  di
Barcellona,  Fondazione  "Bosch i Gimpera", riservato ai coordinatori
locali di cui all'art. 12 della legge 91/1999.
    Dichiara, sotto la propria responsabilita', di:
      1) essere dipendente della azienda sanitaria di ;
      2)  svolgere  attivita'  professionale  come  coordinatore alle
donazioni di organi e tessuti presso ;
      3)  autorizzare,  con riferimento alle disposizioni di cui alla
legge 31 dicembre 1996, n. 675, concernente la tutela delle persone e
di  altri  soggetti  rispetto  al  trattamento dei dati personali, il
Ministero della sanita' e il Centro nazionale trapianti ad utilizzare
i   dati   contenuti  nella  domanda  ai  soli  fini  della  gestione
dell'attivita' concorsuale;
      4)  voler  ricevere  le  eventuali  comunicazioni  al  seguente
indirizzo tel. ....................... .
    Allega alla presente i titoli indicati all'art. 4 del bando.
      Data ...............................
Firma ..............................