Allegato Schema esemplificativo della domanda da compilarsi possibilmente dattiloscritta Al direttore del dipartimento delle professioni sanitarie del Ministero della sanita' - Piazzale dell'Industria, 20 - 00144 Roma Il sottoscritto ..................... nato a .......... (provincia di ) il ......... e residente in (provincia di ............. ) via n. ...... c.a.p. ....... tel. ....................... chiede di essere ammesso a partecipare alla selezione pubblica, per titoli e colloquio, per il conferimento di trenta borse di studio per un corso di formazione della durata di due mesi da fruire presso l'Universita' di Barcellona, Fondazione "Bosch i Gimpera", riservato ai coordinatori locali di cui all'art. 12 della legge 91/1999. Dichiara, sotto la propria responsabilita', di: 1) essere dipendente della azienda sanitaria di ; 2) svolgere attivita' professionale come coordinatore alle donazioni di organi e tessuti presso ; 3) autorizzare, con riferimento alle disposizioni di cui alla legge 31 dicembre 1996, n. 675, concernente la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, il Ministero della sanita' e il Centro nazionale trapianti ad utilizzare i dati contenuti nella domanda ai soli fini della gestione dell'attivita' concorsuale; 4) voler ricevere le eventuali comunicazioni al seguente indirizzo tel. ....................... . Allega alla presente i titoli indicati all'art. 4 del bando. Data ............................... Firma ..............................