Allegato 2
Fac-simile della domanda di ammissione (da inoltrare, possibilmente
dattiloscritta, in carta semplice, a mezzo di raccomandata a.r.).
All'Istituto superiore per la prevenzione e la sicurezza del lavoro
divisione II R.C. - Via Urbana, 167 - 00184 Roma
...l... sottoscritt...
...................................................................
(1)
(cognome e nome) nat.... a
............................................................
(provincia di .................................) il
............................................. residente in
....................................... (provincia di
........................) via
.....................................................................
... n. .... c.a.p. ....... chiede di essere ammess.. a partecipare al
concorso nazionale a tre posti di ottavo livello professionale per il
profilo di operatore tecnico.
Dichiara sotto la propria responsabilita', ai sensi dellart. 2
della legge n. 15/1968 e dell'art. 1 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 403/1998, consapevole che tutte le dichiarazioni di
certificazione contenute nella presente domanda sono veritiere ed e'
a conoscenza delle sanzioni penali previste dall'art. 26 della legge
4 gennaio 1968, n. 15, cui puo' andare incontro in caso di
dichiarazione mendace, quanto segue:
di essere nato a il;
di essere cittadino (a);
di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di
....................................................... (provincia di
........................); ovvero di non essere iscritt.. nelle liste
elettorali per .............(b);
di non aver riportato condanne penali; ovvero di aver riportato
le seguenti condanne penali (c);
di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito
il ..................................... presso
(indicare il titolo di studio richiesto per l'ammissione al
concorso);
di voler sostenere la prova di conoscenza della lingua
straniera ........................................... (inglese o
francese);
di trovarsi nei riguardi degli obblighi militari alla seguente
posizione ......................................................;
di non essere stat... revocat... o destituit... o dichiarat..
decadut... dall'impiego presso una pubblica amministrazione;
di non prestare attualmente servizio presso l'ISPESL (in caso
contrario specificare se si e' dipendenti di ruolo, l'unita' organica
di appartenenza e il livello e profilo di inquadramento).
di possedere i seguenti titoli di preferenza nella nomina
.....................................................................
..............................;
...l... sottoscritt... dichiara inoltre di essere portatore di
handicap ............................. (cfr.art. 3);
di essere, con riferimento allo stato civile, nella seguente
condizione ........................... celibe /nubile o
coniugato/coniugata con n. ..... figli).
Con riferimento all'art. 5 del bando di concorso ed ai sensi
dell'art. 2 della legge n. 15/1968 e dell'art. 1 comma 1 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 403/1998 il sottoscritto dichiara
di possedere i seguenti titoli:
1) .......................................... conseguito presso
via ............................................ n. .......
c.a.p. .....................
citta' .................................. prov.
....................... il ........................ con il
voto ................................ della durata di
mesi/anno ..........
2) conseguito presso .....................
............................................. via n. ........
c.a.p. ....................... citta'
prov. ........................... il
con il voto ....................- della durata di
mesi/anno .............
Con riferimento all'art. 5 del bando di concorso ed ai sensi
dell'art. 2, comma 2, del decreto del Presidente della Repubblica
n. 403/1998 il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilita'
che tutti i titoli allegati alla presente domanda sono conformi
all'originale ed e' a conoscenza delle sanzioni penali previste
dall'art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, cui puo' andare
incontro in caso di dichiarazione mendace, allega inoltre copia
fotostatica fronte e retro del documento di identita':
1)
2)
3)
Tutte le comunicazioni relative al concorso dovranno essere
inviate al seguente indirizzo tel.
......................................................
Con riferimento alle disposizioni di cui alla legge 31 dicembre
1996, n. 675, concernente la tutela delle persone e di altri soggetti
rispetto al trattamento dei dati personali, autorizza l'ISPESL, quale
titolare dei dati inerenti al presente concorso, ad utilizzare i dati
contenuti nella domanda, ai soli fini della gestione dell'attivita'
concorsuale.
Data ....................................
Firma .......................................
(1) Le donne coniugate devono indicare, nell'ordine, il cognome
proprio, il cognome del marito ed il nome.
(2) Il recapito per le comunicazioni deve essere espressamente
indicato anche quando coincide con la residenza.
(a) Italiano o di uno degli altri Stati membri dell'Unione
europea, indicando quale.
(b) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
liste elettorali indicarne i motivi.
(c) Coloro che hanno riportato condanne penali debbono indicare
la data del provvedimento e l'autorita' che lo ha emesso.
(d) In caso di titolo di studio conseguito presso l'universita'
straniera dovranno essere indicati gli estremi del decreto di
riconoscimento del ministero dell'universita' e della ricerca
scientifica e tecnologica ai sensi della direttiva n. 89/48 CEE e del
decreto legislativo n. 115/1992 che attua detta direttiva.