Schema esemplificativo della
domanda (non soggetta
all'imposta di bollo)
Al magnifico rettore
dell'Universita' degli studi della
Basilicata - Ufficio ricerca e
relazioni internazionali - via
Nazario Sauro, 85 - 85100 Potenza
...l... sottoscritt... (a)
nat... a (prov. di ) il , residente a (prov. di ), c.a.p. ., via n.
codice fiscale: numero telefonico e-mail
Recapito eletto ai fini del concorso: (citta', via, n. cap.,
tel): (se cittadino straniero, indicare un recapito italiano o la
propria ambasciata in Italia, eletta quale domicilio),
Chiede di essere ammesso a partecipare al concorso per la
selezione pubblica all'ammissione al corso di dottorato di ricerca in
"Sistemi colturali, forestali e scienze dell'ambiente" - Crop system,
forestry and enviromental science" XVIII ciclo.
Dichiara sotto la propria responsabilita', ai sensi degli
articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000:
1) di essere in possesso del seguente diploma di laurea ,
conseguito in data presso l'Universita' di
2) di possedere il seguente titolo di studio , conseguito
presso l'Universita' straniera di , riconosciuto equipollente
dall'Universita' degli studi di con decreto rettorale n. ... de (b);
3) di richiedere l'equipollenza della laurea straniera ai soli
fini dell'ammissione al corso di dottorato (c);
4) di essere cittadino (d);
5) di non aver riportato condanne penali e non avere
procedimenti penali in corso (e);
6) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (f)
(se cittadino italiano);
7) di godere dei diritti civili e politici anche nello stato di
appartenenza o provenienza (g) (se cittadino straniero);
8) di voler sostenere la prova orale nella lingua straniera:
(specificare quale) ;
9) ha adeguata conoscenza della lingua italiana (se cittadino
straniero);
10) di impegnarsi a frequentare a tempo pieno il corso di
dottorato secondo le modalita' fissate dal Collegio dei docenti;
11) di essere titolare di assegno di ricerca (specificare
settore scientifico-disciplinare) presso l'Universita' degli studi di
dal al
Allegato: ricevuta di versamento del contributo di Euro 25,82 sul
c/c postale n. 111856;
Il sottoscritto e' consapevole che, in caso di dichiarazioni
mendaci o contenenti dati non rispondenti a verita', e' prevista
l'applicazione delle sanzioni penali nonche' le altre sanzioni
previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000.
Il sottoscritto autorizza l'Amministrazione universitaria
all'uso, alla comunicazione e alla diffusione dei propri dati
personali, per i trattamenti relativi alle procedure concorsuali e
alla pubblicazione, nel rispetto dei principi di cui alla legge n.
675/1996, sul sito web dell'Ateneo.
Data ...............
Firma ................ (h)
(da non autenticare)
(a) Le aspiranti coniugate devono indicare il nome ed il cognome
da nubile;
(b) Allegare documentazione;
(c) Allegare certificato di laurea con esami e votazione,
tradotto e legalizzato dalle competenti rappresentanze diplomatiche e
consolari;
(d) Indicare il possesso della cittadinanza italiana, se
straniera indicare quale;
(e) In caso contrario indicare le condanne riportate, la data di
sentenza dell'autorita' giudiziaria che l'ha emessa, da indicare
anche se e' stata concessa amnistia, perdono giudiziale, condono,
indulto, ecc. e anche se nulla risulta nel casellario giudiziale. I
procedimenti penali devono essere indicati qualsiasi sia la natura
degli stessi.
(f) In caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste
elettorali indicare i motivi.
(g) In caso di mancato godimento, indicarne i motivi;
(h) apporre la propria firma in calce alla domanda; la stessa non
dovra' essere autenticata da alcun pubblico ufficiale.