Allegato A
Al rettore magnifico
dell'Universita' degli studi di
Verona - via dell'Artigliere 8 -
37129 - Verona
..l/l... sottoscritt... (1) codice fiscale
chiede di partecipare al concorso per esami indetto dall'Universita'
degli studi di Verona, selezione n. 8/2002, per un posto di
dirigente, a tal fine, consapevole della responsabilita' penale cui
puo' andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000),
dichiara:
1) di essere nat... il a (provincia di ); 2) di risiedere
a (provincia di ) in via n. c.a.p. telefono .......;
3) di essere in possesso della cittadinanza ;
4) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di
provincia di in caso di mancata iscrizione o cancellazione dalle
liste medesime, specificare motivi ;
5) di avere / non avere * riportato condanne penali
(*cancellare la voce che non interessa) (indicazione delle eventuali
condanne penali riportate, anche se sia stata concessa amnistia,
condono, indulto o perdono giudiziale, o procedimenti penali
eventualmente a carico) ;
6) di essere in possesso del diploma di laurea in conseguito
presso l'Universita' di rilasciato in data ; 7) per quanto
riguarda gli obblighi militari, di essere nella seguente posizione
(da dichiarare solo se candidato di sesso maschile) ;
8) di essere idoneo al servizio continuativo ed incondizionato
all'impiego al quale il concorso si riferisce;
9) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego
presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente
rendimento, ovvero di non essere stato dichiarato decaduto da impiego
statale ai sensi dell'art. 127, lettera d), del testo unico delle
disposizioni concernenti lo satuto degli impiegati civili dello
Stato, approvato con decreto del Presidente della Repubblica n. 3 del
10 gennaio 1957;
10) di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza
(2);
11) di aver necessita' dei seguenti ausili e/o tempi
aggiuntivi, ai sensi dell'art. 20 della legge n. 104/1992 (come
risulta da allegata certificazione) ;
Il sottoscritto dichiara inoltre:
1. di essere attualmente nella categoria e di aver
precedentemente ricoperto la qualifica funzionale a decorrere dal
presso ;
ovvero
2. di rivestire la qulifica di dirigente dal presso il seguente
ente o struttura pubblica non ricompresa nel campo di applicazioni
dell'art. 1, comma 2, del decreto legislativo n. 165/2001 ;
ovvero
3. di ricoprire il seguente incarico dirigenziale (o
equiparato) dal presso la seguente pubblica amministrazione ;
ovvero
4. di svolgere dal le seguenti esperienze lavorative in
posizioni funzionali apicali per l'accesso alle quali e' richiesto il
possesso del diploma di laurea presso il seguente ente od organismo
internazionale
Elegge ai fini del concorso il proprio domicilio in via n.
....... citta' provincia c.a.p. telefono .
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che l'Universita'
puo' utilizzare i dati contenuti nella presente dichiarazione
esclusivamente nell'ambito e per i fini istituzionali della pubblica
amministrazione (legge 31 dicembre 1996, n. 675 "Tutela della
privacy" art. 27).
Verona, ...........
Firma.............
(1) Le candidate coniugate devono indicare il cognome da nubile.
(2) Indicare l'eventuale possesso di uno o piu' titoli di preferenza
a parita' di valutazione, come da elenco di cui all'art. 7 del
presente bando.