Allegato 1 Schema di domanda Al magnifico rettore dell'Universita' degli studi Roma Tre - Divisione personale tecnico-amministrativo - Via Ostiense, 159 - 00154 Roma Il sottoscritto chiede di essere ammesso al concorso pubblico, per esami, ad un posto di categoria D, posizione economica 1, area amministrativo-gestionale, per i servizi di ragioneria, con particolare riferimento al coordinamento dei processi relativi al controllo di gestione pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - 4ª serie speciale «Concorsi ed esami» - n. 39 del 20 maggio 2003. A tal fine, consapevole di quanto previsto dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, in materia di norme penali dichiara: nome .... cognome ..... 1) di essere nat.. il ..... a ......; 2) di essere in possesso della cittadinanza italiana, ovvero ........................; 3) di essere iscritt.. nelle liste elettorali del comune di ... ........ (se non iscritto/a indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste); 4) di non aver riportato condanne penali (in caso contrario indicare le eventuali condanne penali riportate), ne' di avere procedimenti penali pendenti; 5) di essere in possesso del diploma di laurea in ............ rilasciato da in data .................; 6) per i titoli stranieri: equipollente al seguente titolo di studio italiano ...........; 7) di conoscere la lingua inglese. Solamente per i cittadini dell'Unione europea: A) di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza; ovvero specificare i motivi in caso negativo .......; B) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana; 8) di essere nella seguente posizione regolare rispetto agli obblighi militari: ...........; 9) di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni ................ (indicare i servizi prestati nella pubblica amministrazione e gli eventuali motivi di risoluzione); 10) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione e di non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego statale ai sensi dell'art. 127, lettera d), del testo unico 10 gennaio 1957, n. 3, per aver conseguito l'impiego mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' insanabile; 11) di non essere/essere portatore di handicap (1) e di avere/non avere la necessita' del seguente ausilio o di tempi aggiuntivi ....................; 12) di essere in possesso dei seguenti titoli di riserva ai sensi della legge n. 68/1999: ...................; 13) di essere in possesso dei seguenti titoli di riserva ai sensi del decreto legislativo n. 215/2001: ...............; 14) di possedere i seguenti titoli di preferenza a parita' di merito: ..........................; 15) di avere l'idoneita' fisica all'impiego; 16) che le comunicazioni relative al concorso devono essere inviate al seguente indirizzo e numero di telefono: ................ Il sottoscritto autorizza il trattamento dei suoi dati personali ai sensi e per gli effetti della legge 31 dicembre 1996, n. 675. Data ......... Firma (2) ......... ------- (1) Specificare il tipo di handicap posseduto. (2) La firma e' obbligatoria pena la nullita' della domanda.