Allegato A Schema di domanda (da presentare dattiloscritta) AL direttore generale dell'azienda sanitaria locale NA/5 - Via A. De Gasperi n. 167- 80053 Castellammare di Stabia (Napoli) ..1.. sottoscritt ............................................. nat.................. a ............... il ................................ residente in ............. via ...................... n. ....... cap. ........ chiede di essere ammess all'Avviso di mobilita' regionale ed interregionale per la copertura di due posti di ingegnere dirigente. A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/00, nonche' consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76, del citato decreto del Presidente della Repubblica n. 445/00 in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara: 1) di essere cittadin.. italian..; 2) di essere iscritt.. nelle liste elettorali del comune di 3) di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali pendenti; 4) di essere in possesso del seguente titolo di studio: diploma di laurea in ............................. conseguito il presso ......................................... con voti ; 5) di essere inquadrato nel profilo professionale di ingegnere dirigente - ruolo tecnico; 6) di aver superato il periodo di prova; 7) di aver contratto rapporto di pubblico impiego presso la seguente pubblica amministrazione qualifica Regione................................ Dichiara inoltre: a) di accettare incondizionatamente, in caso di nomina la sede di servizio stabilita' dall'azienda; b) di aver preso visione di tutte le informazioni, prescrizioni e condizioni contenute nell'avviso pubblico di mobilita'; c) di essere consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci, ovunque rilasciate nel contesto della presente domanda e nei documenti ad essa allegati, il dichiarante incorre nelle sanzioni penali previste dalla normativa di cui al decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 oltre alla decadenza dei benefici conseguenti il provvedimento emanato in base alle dichiarazioni non veritiere. d) il sottoscritto si impegna a comunicare, per iscritto, eventuali variazioni del recapito, e chiede che tutte le comunicazioni inerente al concorso vengano comunicate a: via ................ n. ............ Citta' .................... c.a.p. ..................... Tel. ..................................... Allega, altresi', n. ....... titoli indicati nel prescritto elenco dei documenti, accluso in copia alla presente domanda, datata e firmata, nonche' copia del documento di riconoscimento. ll sottoscritto autorizza, ai sensi della L. 31 dicembre 1996 n. 675, l'Azienda Sanitaria Locale NA/5 ad utilizzare le informazioni e i dati forniti per la gestione dell'avviso. Data ............ Firma ..........