Allegato A

    Schema di domanda
(da presentare dattiloscritta)

                                  AL  direttore generale dell'azienda
                                  sanitaria  locale  NA/5 - Via A. De
                                  Gasperi n. 167- 80053 Castellammare
                                  di Stabia (Napoli)

    ..1.. sottoscritt .............................................
nat.................. a ...............
    il ................................ residente in .............
    via ...................... n. ....... cap. ........

    chiede  di  essere  ammess  all'Avviso  di mobilita' regionale ed
interregionale per la copertura di due posti di ingegnere dirigente.
    A  tal  fine,  ai  sensi  degli  articoli 46 e 47 del decreto del
Presidente  della  Repubblica  n.  445/00,  nonche' consapevole delle
sanzioni   penali  previste  dall'art. 76,  del  citato  decreto  del
Presidente  della  Repubblica  n.  445/00  in  caso  di dichiarazioni
mendaci, dichiara:
      1) di essere cittadin.. italian..;
      2) di essere iscritt.. nelle liste elettorali del comune di
      3)  di  non  aver  riportato  condanne  penali  e  di non avere
procedimenti penali pendenti;
      4) di essere in possesso del seguente titolo di studio:
      diploma  di  laurea in ............................. conseguito
il       presso ......................................... con voti ;
      5)  di essere inquadrato nel profilo professionale di ingegnere
dirigente - ruolo tecnico;
      6) di aver superato il periodo di prova;
      7) di aver contratto rapporto di pubblico impiego presso la
    seguente pubblica amministrazione
    qualifica Regione................................

                          Dichiara inoltre:

      a) di  accettare incondizionatamente, in caso di nomina la sede
di servizio stabilita' dall'azienda;
      b) di aver preso visione di tutte le informazioni, prescrizioni
e condizioni contenute nell'avviso pubblico di mobilita';
      c) di  essere consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci,
ovunque   rilasciate  nel  contesto  della  presente  domanda  e  nei
documenti  ad  essa  allegati,  il dichiarante incorre nelle sanzioni
penali  previste  dalla  normativa  di  cui al decreto del Presidente
della  Repubblica  n.  445/2000  oltre  alla  decadenza  dei benefici
conseguenti  il  provvedimento emanato in base alle dichiarazioni non
veritiere.
      d) il  sottoscritto  si  impegna  a  comunicare,  per iscritto,
eventuali   variazioni   del   recapito,   e   chiede  che  tutte  le
comunicazioni inerente al concorso vengano comunicate a:
    via ................ n. ............
    Citta' .................... c.a.p. .....................
    Tel. .....................................
    Allega,  altresi',  n. .......  titoli  indicati  nel  prescritto
elenco  dei documenti, accluso in copia alla presente domanda, datata
e firmata, nonche' copia del documento di riconoscimento.
    ll  sottoscritto  autorizza,  ai  sensi della L. 31 dicembre 1996
n. 675, l'Azienda Sanitaria Locale NA/5 ad utilizzare le informazioni
e i dati forniti per la gestione dell'avviso.

Data ............
                                                   Firma ..........