Fac simile domanda

Al  Direttore generale dell'Azienda ospedaliera Pisana - via Zamenhof
n.1 - 156127 Pisa

    Il   sottoscritto   visto   l'avviso  pubblicato  nella  Gazzetta
Ufficiale     della    Repubblica    italiana    n. ..........    del
...................,  chiede  di  essere  ammesso al: conferimento di
incarico  per  la  direzione  di  una  struttura complessa di analisi
chimico-cliniche  e  microbiologiche,  profilo  professionale medici,
disciplina patologia clinica (laboratorio di analisi chimico-cliniche
e microbiologia).
    A  tal  fine dichiara, ai sensi degli articoli 46 del decreto del
Presidente  della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000, consapevole
delle  responsabilita'  penali  cui  puo'  andare incontro in caso di
dichiarazioni  mendaci,  ai  sensi e per gli effetti dell'art. 76 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000:
      a) di essere nato a il ...........;
      b) di risiedere a ;
      c) di essere in possesso della cittadinanza italiana;
      d) di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali del comune di
...................;
      e) di  non  aver  riportato condanne penali (ovvero indicare le
condanne penali riportate);
      f) di  essere  in  possesso del diploma di laurea in medicina e
chirurgia    conseguito    presso    l'Universita'    di    in   data
....................;
      g) di  essere  in possesso della specializzazione in conseguita
presso L'Universita' di in data ...................;
      h) di  essere in possesso della seguente anzianita' di servizio
presso PP.AA. ;
      i) le  eventuali cause di risoluzione di precedenti rapporti di
pubblico impiego;
      j) di  essere  nella  seguente  posizione  nei  riguardi  degli
obblighi militari
    Il   sottoscritto,  dichiara  altresi',  che  ogni  comunicazione
relativa  al  concorso  dovra'  ssere  inviata al seguente indirizzo:
(indicare un solo indirizzo).
    Il  sottoscritto  autorizza,  infine, ai sensi dell'art. 11 della
legge  n. 675/1996,  l'Azienda  ospedaliera  Pisana al trattamento di
tutti  i  dati  personali  forniti  con la presente istanza e formati
successivamente   nell'ambito   dello   svolgimento  del  concorso  e
nell'eventuale  instaurazione del rapporto di lavoro per le finalita'
espresse  nell'apposito  paragrafo inserito nel bando sotto il titolo
«Trattamento dati personali».
      Data, ..................
Firma del candidato ...................................