Fac simile domanda Al Direttore generale dell'Azienda ospedaliera Pisana - via Zamenhof n.1 - 156127 Pisa Il sottoscritto visto l'avviso pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. .......... del ..................., chiede di essere ammesso al: conferimento di incarico per la direzione di una struttura complessa di analisi chimico-cliniche e microbiologiche, profilo professionale medici, disciplina patologia clinica (laboratorio di analisi chimico-cliniche e microbiologia). A tal fine dichiara, ai sensi degli articoli 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000, consapevole delle responsabilita' penali cui puo' andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000: a) di essere nato a il ...........; b) di risiedere a ; c) di essere in possesso della cittadinanza italiana; d) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ...................; e) di non aver riportato condanne penali (ovvero indicare le condanne penali riportate); f) di essere in possesso del diploma di laurea in medicina e chirurgia conseguito presso l'Universita' di in data ....................; g) di essere in possesso della specializzazione in conseguita presso L'Universita' di in data ...................; h) di essere in possesso della seguente anzianita' di servizio presso PP.AA. ; i) le eventuali cause di risoluzione di precedenti rapporti di pubblico impiego; j) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari Il sottoscritto, dichiara altresi', che ogni comunicazione relativa al concorso dovra' ssere inviata al seguente indirizzo: (indicare un solo indirizzo). Il sottoscritto autorizza, infine, ai sensi dell'art. 11 della legge n. 675/1996, l'Azienda ospedaliera Pisana al trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente istanza e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento del concorso e nell'eventuale instaurazione del rapporto di lavoro per le finalita' espresse nell'apposito paragrafo inserito nel bando sotto il titolo «Trattamento dati personali». Data, .................. Firma del candidato ...................................