Fac simile per eventuali dichiarazioni sostitutive di atto notorio da
allegare  alla  domanda  (art. 47  del  decreto  del Presidente della
Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000)

    Io  sottoscritto  ,  nato il ............... a e residente in via
n. ..........,  consapevole  delle  responsabilita'  penali cui posso
andare  incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli
effetti  dell'art. 76  del  decreto  del  Presidente della Repubblica
n. 445/2000, dichiaro quanto segue

Data

    Firma del sottoscrittore

    (Ai   sensi   dell'art. 38   del  decreto  del  Presidente  della
Repubblica  n. 445/2000, la firma deve essere apposta in presenza del
personale  addetto  o,  in  alternativa,  puo'  essere  allegata alla
dichiarazione    fotocopia    di   un   documento   d'identita'   del
sottoscrittore in corso di validita).