Fac simile per eventuali dichiarazioni sostitutive di atto notorio da allegare alla domanda (art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000) Io sottoscritto , nato il ............... a e residente in via n. .........., consapevole delle responsabilita' penali cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, dichiaro quanto segue Data Firma del sottoscrittore (Ai sensi dell'art. 38 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, la firma deve essere apposta in presenza del personale addetto o, in alternativa, puo' essere allegata alla dichiarazione fotocopia di un documento d'identita' del sottoscrittore in corso di validita).