Schema della domanda da redigere su carta semplice
Al direttore generale della ASL n. 2 Savonese
    ..l.. sottoscritt............................
chiede  di  essere ammess ... all'avviso pubblico per il conferimento
di  incarico  quinquennale di direttore U.O. ostetricia e ginecologia
presidio    ospedaliero    Savona-Cairo   Montenotte,   bandito   con
provvedimento n. ........ del ................................ .
    A  tal  fine  consapevole,  secondo  quanto previsto dall'art. 76
decreto  legislativo  n. 443/2000,  della  responsabilita' penale cui
puo' andare incontro in caso di dichiarazione mendace, falsita' negli
atti ed uso di atti falsi dichiara quanto segue:
      1)    di    essere    nat...    a   ..................   (prov.
di................... ) il ...............;
      2)           di           essere          residente          in
........................................       via      o      piazza
..............................     n. .......     cap     ...........
tel. ...................................;
      3)   di   essere   in   possesso  della  cittadinanza  italiana
....................(ovvero  di  essere  in  possesso  del  requisito
equivalente seguente:);
      4)  di  essere  iscritt... nelle liste elettorali del comune di
.........................................(   ovvero   di  non  essere
iscritt...   nelle  liste  elettorali  per  le  seguenti  motivazioni
....................);
      5) le eventuali condanne penali riportate;
      6)  di avere conseguito la laurea in ..........................
presso    ..............................................    in   data
................................................;
      7)  di  avere  conseguito  il  diploma  di  specializzazione in
.......................      presso.................      in     data
....................................;
      8)  di  essere  iscritt...  all'albo  dell'ordine professionale
della  ....................................  dal  ...................
n. di iscrizione: ..................;
      9)  di essere per quanto riguarda l'assolvimento degli obblighi
militari nella posizione di................... ;
      10)   i   servizi  prestati  come  impiegati  presso  pubbliche
amministrazioni  e  le  eventuali  cause  di cessazione di precedenti
rapporti di pubblico impiego;
      11)  che l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria
comunicazione   relativa   al   presente  concorso  e'  il  seguente:
.....................;
    ...l... sottoscritt... dichiara altresi' di autorizzare l'azienda
al  trattamento  dei dati personali, ai sensi della legge 31 dicembre
1996,  n. 675  finalizzati all'espletamento della procedura di avviso
cui e' riferita la presente domanda.
      Data   ......................
                                        Firma........................

Dichiarazione   sostitutiva   di   certificazioni  e/o  dell'atto  di
                             notorieta'

    ..l..    sottoscritt...    sig.    .................    nat   ..a
.................................. il ..................... residente
in   consapevole   secondo  quanto  prescritto  dall'art. 76  decreto
legislativo n. 443/2000, della responsabilita' penale cui puo' andare
incontro in caso di dichiarazioni mendaci, falsita' negli atti ed uso
di  atti  falsi,  dichiara,  sotto la propria responsabilita', quanto
segue:
Esemplificazioni:
    di        avere        conseguito        la       laurea       in
..............................................                 presso
.............................................         in         data
.....................;
    di   avere   conseguito   il   diploma   di  specializzazione  in
.................   presso  .....................................  in
data .............................................;
    di  essere  iscritt...  all'albo  dell'ordine professionale della
.................       dal       ..........................       n.
.................di iscrizione........................ ;
    di avere prestato i seguenti servizi alle dipendenze di pubbliche
amministrazioni:
      ente       .......................dal      ............      al
................   profilo  professionale  ..........................
disciplina      .................      tempo      ...................
(pieno/definito/unico/ridotto);
      ente       .......................dal       ...........      al
................... profilo professionale ...........................
disciplina       ...................      tempo      ................
(pieno/definito/unico/ridotto);
      che   la   misura   della   percentuale  per  il  servizio  dal
.................  al  ...............  prestato in regime di impegno
ridotto e' pari a .................;
      di  avere  fruito  dei  seguenti  periodi  di aspettativa senza
assegni:
      dal   ..............   al   ...............   per  ............
(tipologia);
      dal  ..............  al  ............... per ..................
(tipologia);
      di  avere  partecipato  al  corso  di aggiornamento ad oggetto:
................................organizzato    da    ................
tenutosi        in        ..........................nei        giorni
.......................  con  un  impegno  orario  di complessive ore
............  con  superamento  di esame finale .....................
(indicare si o no);
      che le fotocopie dei titoli allegati alla domanda, e di seguito
elencati, sono conformi all'originale:
.....................................
.....................................
Il dichiarante .........................................
    N.B. - Nell'ipotesi in cui le dichiarazioni debbano avere valenza
di   sostituzione  dell'atto  di  notorieta'  devesi  allegare  copia
fotostatica  non  autenticata  di  un  documento  di  identita'. Sono
equipollenti  alla  carta  di  identita' il passaporto, la patente di
guida,  la  patente nautica, il libretto di pensione, il patentino di
abilitazione alla conduzione di impianti termici, il porto d'armi, le
tessere di riconoscimento, purche' munite di fotografia e di timbro o
di altra segnatura equivalente, rilasciate da un'ammmistrazione dello
Stato.