Schema della domanda da redigere su carta semplice Al direttore generale della ASL n. 2 Savonese ..l.. sottoscritt............................ chiede di essere ammess ... all'avviso pubblico per il conferimento di incarico quinquennale di direttore U.O. ostetricia e ginecologia presidio ospedaliero Savona-Cairo Montenotte, bandito con provvedimento n. ........ del ................................ . A tal fine consapevole, secondo quanto previsto dall'art. 76 decreto legislativo n. 443/2000, della responsabilita' penale cui puo' andare incontro in caso di dichiarazione mendace, falsita' negli atti ed uso di atti falsi dichiara quanto segue: 1) di essere nat... a .................. (prov. di................... ) il ...............; 2) di essere residente in ........................................ via o piazza .............................. n. ....... cap ........... tel. ...................................; 3) di essere in possesso della cittadinanza italiana ....................(ovvero di essere in possesso del requisito equivalente seguente:); 4) di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di .........................................( ovvero di non essere iscritt... nelle liste elettorali per le seguenti motivazioni ....................); 5) le eventuali condanne penali riportate; 6) di avere conseguito la laurea in .......................... presso .............................................. in data ................................................; 7) di avere conseguito il diploma di specializzazione in ....................... presso................. in data ....................................; 8) di essere iscritt... all'albo dell'ordine professionale della .................................... dal ................... n. di iscrizione: ..................; 9) di essere per quanto riguarda l'assolvimento degli obblighi militari nella posizione di................... ; 10) i servizi prestati come impiegati presso pubbliche amministrazioni e le eventuali cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego; 11) che l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente concorso e' il seguente: .....................; ...l... sottoscritt... dichiara altresi' di autorizzare l'azienda al trattamento dei dati personali, ai sensi della legge 31 dicembre 1996, n. 675 finalizzati all'espletamento della procedura di avviso cui e' riferita la presente domanda. Data ...................... Firma........................ Dichiarazione sostitutiva di certificazioni e/o dell'atto di notorieta' ..l.. sottoscritt... sig. ................. nat ..a .................................. il ..................... residente in consapevole secondo quanto prescritto dall'art. 76 decreto legislativo n. 443/2000, della responsabilita' penale cui puo' andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, falsita' negli atti ed uso di atti falsi, dichiara, sotto la propria responsabilita', quanto segue: Esemplificazioni: di avere conseguito la laurea in .............................................. presso ............................................. in data .....................; di avere conseguito il diploma di specializzazione in ................. presso ..................................... in data .............................................; di essere iscritt... all'albo dell'ordine professionale della ................. dal .......................... n. .................di iscrizione........................ ; di avere prestato i seguenti servizi alle dipendenze di pubbliche amministrazioni: ente .......................dal ............ al ................ profilo professionale .......................... disciplina ................. tempo ................... (pieno/definito/unico/ridotto); ente .......................dal ........... al ................... profilo professionale ........................... disciplina ................... tempo ................ (pieno/definito/unico/ridotto); che la misura della percentuale per il servizio dal ................. al ............... prestato in regime di impegno ridotto e' pari a .................; di avere fruito dei seguenti periodi di aspettativa senza assegni: dal .............. al ............... per ............ (tipologia); dal .............. al ............... per .................. (tipologia); di avere partecipato al corso di aggiornamento ad oggetto: ................................organizzato da ................ tenutosi in ..........................nei giorni ....................... con un impegno orario di complessive ore ............ con superamento di esame finale ..................... (indicare si o no); che le fotocopie dei titoli allegati alla domanda, e di seguito elencati, sono conformi all'originale: ..................................... ..................................... Il dichiarante ......................................... N.B. - Nell'ipotesi in cui le dichiarazioni debbano avere valenza di sostituzione dell'atto di notorieta' devesi allegare copia fotostatica non autenticata di un documento di identita'. Sono equipollenti alla carta di identita' il passaporto, la patente di guida, la patente nautica, il libretto di pensione, il patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, il porto d'armi, le tessere di riconoscimento, purche' munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da un'ammmistrazione dello Stato.