Al  direttore  generale  azienda  ospedaliera  di  rilievo  nazionale
«Santobono-Pausilipon» - via della Croce Rossa n. 8 - 80122 Napoli
    Il/La sottoscritto/a.............................. chiede di
    essere   ammesso   a   partecipare  all'avviso  pubblico  per  il
conferimento  dell'incarico  quinquennale  di  un  posto di Direttore
della    struttura    complessa    «valutazione    e    miglioramento
dell'assistenza   sanitaria»  presso  il  Dipartimento  di  Direzione
generale  e  Direzione  sanitaria  aziendale  indetto con delibera n.
................... del  e  pubblicato  nella Gazzetta Ufficiale - 4ª
serie speciale - n. ............ del ;
    Il/La  sottoscritto/a  dichiara,  visti il decreto del Presidente
della   Repubblica  28 dicembre  2000,  n. 445  e  consapevole  delle
conseguenze  penali in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 decreto
del Presidente della Repubblica n. 445/2000):
      a) di   essere  nato  a  ..................................  il
...............          e          di          risiedere          in
..................................... alla via ..................;
      b) di   essere   in   possesso   della   cittadinanza  italiana
......................(o requisito sostitutivo);
      c) di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali del comune di
............... (ovvero i motivi della non iscrizione o cancellazione
dalle liste medesime);
      d) di  non  aver  riportato  condanne  penali  (ovvero di avere
riportato         le         seguenti         condanne         penali
per............................. ;
      e) di  essere  in  possesso dei seguenti requisiti specifici di
ammissione all'avviso:
        iscrizione    all'Ordine    dei    medici   della   provincia
di....................
        di  avere  un'anzianita'  di  anni  ........ nella disciplina
oggetto  dell'avviso e specializzazione in ............... conseguita
all'Universita'         di        ...................................
il....................... ;
      f) di  avere  nei  riguardi degli obblighi militari la seguente
posizione.................................. ;
      g) di  non  essere  stato  destituito o dispensato dall'impiego
presso pubblica amministrazione per avere conseguito l'impiego stesso
mediante  la  produzione  di documenti falsi o viziati da invalidita'
non sanabile;
      h) di dare il consenso al trattamento dei dati personali (legge
n. 675/1996).
    Il   sottoscritto  chiede  che  ogni  comunicazione  relativa  al
presente    avviso    venga    inviata    al    seguente    indirizzo
......................   impegnandosi   a   comunicare  le  eventuali
variazioni  successive e riconoscendo che l'azienda non assume alcuna
responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario.
    Il sottoscritto allega alla presente elenco in triplice copia dei
documenti   e  titoli  presentati,  nonche'  curriculum  formativo  e
professionale, datato, firmato e debitamente documentato.
      Luogo e data...................
                               Firma ................................

DICHlARAZIONI  SOSTITUTIVE  DI  CERTIFICAZIONI  (art.  46,  D.P.R. 28
                       dicembre 2000, n. 445)

    Il/La        sottoscritto/a...........................       nato
....................  il  .................... a ....................
domiciliato         a        .................        alla        via
..................................................  n. ....... c.a.p.
............................ pienamente consapevole delle conseguenze
penali in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76, DP.R. n. 445/2000)

                              Dichiara

..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
      Luogo e data ....................
                              Firma..............................
Allega fotocopia di documento di identita'.

DICHIARAZIONI  SOSTITUTIVE  DELL'ATTO  DI NOTORIETA' (art. 47, D.P.R.
                            n. 445/2000)

    Il/La    sottoscritto/a    .........................    nato   il
...................       a      ....................................
domiciliato    a    ...................................    alla   via
..........................    n. .........   c.a.p......   pienamente
consapevole delle conseguenze penali in caso di dichiarazioni mendaci
(art. 76, legge n. 15/1968)

                              Dichiara

    che  le  copie  dei  seguenti  documenti,  allegate alla presente
dichiarazione
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
sono conformi agli originali.
    Luogo e data ...............................
                           Firma ....................................
Allega fotocopia di documento di identita'.