Al direttore generale azienda ospedaliera di rilievo nazionale «Santobono-Pausilipon» - via della Croce Rossa n. 8 - 80122 Napoli Il/La sottoscritto/a.............................. chiede di essere ammesso a partecipare all'avviso pubblico per il conferimento dell'incarico quinquennale di un posto di Direttore della struttura complessa «valutazione e miglioramento dell'assistenza sanitaria» presso il Dipartimento di Direzione generale e Direzione sanitaria aziendale indetto con delibera n. ................... del e pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - 4ª serie speciale - n. ............ del ; Il/La sottoscritto/a dichiara, visti il decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole delle conseguenze penali in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000): a) di essere nato a .................................. il ............... e di risiedere in ..................................... alla via ..................; b) di essere in possesso della cittadinanza italiana ......................(o requisito sostitutivo); c) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ............... (ovvero i motivi della non iscrizione o cancellazione dalle liste medesime); d) di non aver riportato condanne penali (ovvero di avere riportato le seguenti condanne penali per............................. ; e) di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione all'avviso: iscrizione all'Ordine dei medici della provincia di.................... di avere un'anzianita' di anni ........ nella disciplina oggetto dell'avviso e specializzazione in ............... conseguita all'Universita' di ................................... il....................... ; f) di avere nei riguardi degli obblighi militari la seguente posizione.................................. ; g) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubblica amministrazione per avere conseguito l'impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile; h) di dare il consenso al trattamento dei dati personali (legge n. 675/1996). Il sottoscritto chiede che ogni comunicazione relativa al presente avviso venga inviata al seguente indirizzo ...................... impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni successive e riconoscendo che l'azienda non assume alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario. Il sottoscritto allega alla presente elenco in triplice copia dei documenti e titoli presentati, nonche' curriculum formativo e professionale, datato, firmato e debitamente documentato. Luogo e data................... Firma ................................ DICHlARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (art. 46, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/La sottoscritto/a........................... nato .................... il .................... a .................... domiciliato a ................. alla via .................................................. n. ....... c.a.p. ............................ pienamente consapevole delle conseguenze penali in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76, DP.R. n. 445/2000) Dichiara .............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. Luogo e data .................... Firma.............................. Allega fotocopia di documento di identita'. DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL'ATTO DI NOTORIETA' (art. 47, D.P.R. n. 445/2000) Il/La sottoscritto/a ......................... nato il ................... a .................................... domiciliato a ................................... alla via .......................... n. ......... c.a.p...... pienamente consapevole delle conseguenze penali in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76, legge n. 15/1968) Dichiara che le copie dei seguenti documenti, allegate alla presente dichiarazione .............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. sono conformi agli originali. Luogo e data ............................... Firma .................................... Allega fotocopia di documento di identita'.