Al direttore generale Azienda USL n. 8 - Via Fonte Veneziana - 52100
Arezzo
Oggetto: domanda di partecipazione all'avviso pubblico per il
conferimento di un incarico di dirigente di struttura complessa di
......
Il sottoscritto............................. , in riferimento
all'avviso di cui all'oggetto, con la presente
CHIEDE
Di partecipare all'avviso stesso. A tale scopo, sotto la sua
responsabilita', dichiara di:
a) essere nato................ il ............... a
.................... ed essere residente a ......................;
b) * essere cittadino italiano,
equiparato cittadino italiano in base alle vigenti leggi,
cittadino di uno dei Paesi dell'Unione europea;
c) * essere iscritto nelle liste elettorali del comune di
.................................................,
non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente
motivo .................,
essere stato cancellato dalle liste elettorali per il
seguente motivo..................... ;
d) * non aver riportato condanne penali,
aver riportato le seguenti condanne
penali..................... ;
e) * non avere procedimenti penali in corso,
avere procedimenti penali in corso.................. ;
f) aver conseguito il diploma di laurea in ...............,
presso l'Universita' di ..................... in data
.....................;
g) aver conseguito il diploma di specializzazione in
................... presso l'Universita' di ..................... in
data ....................;
h) di essere iscritto all'ordine professionale dei
................ dal ............... al ............... numero di
posizione ...............;
i) * avere assolto gli obblighi militari,
non aver assolto gli obblighi militari...................
(dichiarazione riferita ai soli candidati di sesso maschile);
l) * di avere prestato servizio, ai fini dell'ammissione al
presente avviso, in qualita' di ....................... nella
disciplina dal .............. al ............... con rapporto di
lavoro a tempo ............... presso .....................;
l) * di essere in possesso dell'idoneita' nazionale in
................... conseguita il ....................,
non essere in possesso dell'idoneita' nazionale.
Il domicilio presso il quale deve ad ogni effetto, essere fatta
ogni necessaria comunicazione e' il seguente telefono
.......................
Il sottoscritto/a allega alla presente domanda:
1) eventuali certificazioni o dichiarazioni sostitutive
relative ai requisiti di ammissione o ritenute utili ai fini della
valutazione di merito;
2) curriculum;
3) elenco in triplice compia dei titoli e documenti allegati;
4) ricevuta originale comprovante l'avvenuto pagamento della
tassa di concorso.
Data ....................
Firma leggibile .......................
(*) mettere una croce corrispondente al quadro cui si riferisce
la propria situazione.
Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' (ai sensi
dell'art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il sottoscritto .................. nato a .................... il
............... residente in ....................
DICHIARA
Ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del decreto del
Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 i seguenti
stati, fatti e qualita' personali:
(specificando con esattezza tutti gli elementi ed i dati
necessari per la valutabilita' ai fini dell'ammissione e della
graduatoria finale)
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
Allega a tal fine copia del documento di riconoscimento ai sensi
dell'art. 38 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, n. 445. Dichiara altresi' di essere a conoscenza delle sanzioni
previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445, applicabili in caso di falsita' delle
presenti dichiarazioni.
Data.........................
Firma.......................
Dichiarazione sostitutiva di certificazione (ai sensi dell'art. 46
del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il sottoscritto .......................... nato a
................... il ............... residente
in.......................
DICHIARA
Ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445 i seguenti stati, fatti e qualita'
personali:
(specificando con esattezza tutti gli elementi ed i dati
necessari per la valutabilita' ai fini dell'ammissione e della
graduatoria finale)
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
Dichiara altresi' di essere a conoscenza delle sanzioni previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, applicabili in caso di falsita' delle presenti dichiarazioni.
Data.........................
Firma.......................