Schema della domanda di ammissione da redigersi in carta semplice Al Direttore generale dell'A.S.S. n. 5 «Bassa Friulana» - Via Natisone - 33057 - Palmanova ..l.. sottoscritt.. chiede di essere ammesso all'avviso pubblico per il conferimento di incarico quinquennale di direzione di struttura complessa Unita' operativa pronto soccorso - Area di emergenza presso la S.O. Ospedale di Palmanova, bandito il n. A tal fine, sotto la propria responsabilita', dichiara: di essere nat.... a il ; di risiedere a via , n. ; di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero: di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana ; di essere iscritt.... nelle liste elettorali del comune di ; (ovvero: di non essere iscritt.. nelle liste elettorali per il seguente motivo ; di aver riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale. In caso di ipotesi diversa non rilasciare alcuna indicazione; di essere in possesso dei seguenti titoli di studio (diploma di laurea): conseguito il presso (Universita): di essere in possesso del certificato di abilitazione all'esercizio della professione conseguito in data (o sessione) presso (Universita) ; di essere altresi' in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione al concorso: iscritt.... all'albo professionale di ; specializzazione nella disciplina di ; di essere, nei confronti degli obblighi militari, nella seguente posizione (per i candidati maschi): ; di aver prestato o di prestare servizio con rapporto d'impiego presso le sottoindicate pubbliche amministrazioni: ; di aver maturato un anzianita' di servizio di anni ....... nella disciplina di ; di manifestare il proprio consenso, ai sensi degli articoli 10 e 11, legge 31 dicembre 1996, n. 675, al trattamento ed alla comunicazione dei dati personali spontaneamente forniti, per le finalita' e nei limiti di cui al bando concorsuale e subordinatamente al puntuale rispetto della vigente normativa, nella consapevolezza che il conferimento di tali dati e' obbligatorio ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione (o indicare eventualmente i dati che non ritenga doversi pubblicizzare); che l'indirizzo - con l'impegno di comunicare ogni eventuale variazione - al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente avviso e' il seguente: sig. ; Via/piazza n. ; telefono n. ; c.a.p. citta Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato elenco, firmato e redatto in triplice copia, in carta semplice. Dichiara inoltre (*) Che i documenti eventualmente allegati sono conformi agli originali, ai sensi degli articoli 19, 19-bis e 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000. Di essere consapevole della veridicita' della presente domanda e che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Data, ............. (Firma) ......... N.B.: in questo caso, i candidati che presentano domanda avvalendosi del servizio postale sono tenuti a presentare in fotocopia, non autenticata, un valido documento di riconoscimento dal quale si evinca l'amministrazione emittente, la data e il numero dello stesso.