Schema della domanda di ammissione
   da redigersi in carta semplice

                                  Al  Direttore  generale dell'A.S.S.
                                  n. 5   «Bassa   Friulana»   -   Via
                                  Natisone - 33057 - Palmanova

    ..l.. sottoscritt..

                               chiede

    di  essere  ammesso  all'avviso  pubblico  per il conferimento di
incarico  quinquennale  di  direzione  di  struttura complessa Unita'
operativa pronto soccorso - Area di emergenza presso la S.O. Ospedale
di Palmanova, bandito il  n.
A tal fine, sotto la propria responsabilita', dichiara:
    di essere nat.... a il ;
    di risiedere a via , n. ;
    di  essere  in  possesso  della cittadinanza italiana (ovvero: di
essere   in   possesso   del  seguente  requisito  sostitutivo  della
cittadinanza italiana ;
    di essere iscritt.... nelle liste elettorali del comune di ;
(ovvero:  di  non  essere  iscritt..  nelle  liste  elettorali per il
seguente motivo ;
    di  aver  riportato  le  seguenti  condanne penali - da indicarsi
anche  se  sia  stata  concessa  amnistia, indulto, condono o perdono
giudiziale.   In  caso  di  ipotesi  diversa  non  rilasciare  alcuna
indicazione;
    di  essere  in possesso dei seguenti titoli di studio (diploma di
laurea):  conseguito il presso (Universita):
    di   essere   in   possesso   del   certificato  di  abilitazione
all'esercizio  della  professione  conseguito  in  data  (o sessione)
presso (Universita) ;
    di  essere  altresi' in possesso dei seguenti requisiti specifici
di ammissione al concorso:
      iscritt.... all'albo professionale di ;
      specializzazione nella disciplina di ;
    di  essere, nei confronti degli obblighi militari, nella seguente
posizione (per i candidati maschi): ;
    di  aver  prestato  o di prestare servizio con rapporto d'impiego
presso le sottoindicate pubbliche amministrazioni: ;
    di  aver maturato un anzianita' di servizio di anni ....... nella
disciplina di ;
    di  manifestare il proprio consenso, ai sensi degli articoli 10 e
11,   legge   31 dicembre   1996,  n. 675,  al  trattamento  ed  alla
comunicazione  dei  dati  personali  spontaneamente  forniti,  per le
finalita' e nei limiti di cui al bando concorsuale e subordinatamente
al  puntuale  rispetto  della vigente normativa, nella consapevolezza
che  il  conferimento  di  tali  dati  e'  obbligatorio ai fini della
valutazione dei requisiti di partecipazione (o indicare eventualmente
i dati che non ritenga doversi pubblicizzare);
    che  l'indirizzo  -  con  l'impegno  di comunicare ogni eventuale
variazione - al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione
relativa al presente avviso e' il seguente:
sig. ;
Via/piazza n. ;
telefono n. ;
c.a.p. citta
    Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato
elenco, firmato e redatto in triplice copia, in carta semplice.

                          Dichiara inoltre

    (*)  Che  i  documenti  eventualmente allegati sono conformi agli
originali,  ai  sensi  degli articoli 19, 19-bis e 47 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000.
    Di  essere consapevole della veridicita' della presente domanda e
che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e
delle leggi speciali in materia.
      Data, .............
                                                (Firma) .........
    N.B.:   in  questo  caso,  i  candidati  che  presentano  domanda
avvalendosi   del  servizio  postale  sono  tenuti  a  presentare  in
fotocopia, non autenticata, un valido documento di riconoscimento dal
quale  si  evinca  l'amministrazione  emittente,  la data e il numero
dello stesso.