Fac-simile DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46, D.P.R. n. 445/2000) Il sottoscritto , codice fiscale nato a il ....................., residente in via n. ....., consapevole delle responsabilita' penali cui puo' andare incontro in caso di dichiarazioni non veritiere, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 76 del d.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilita' dichiara i seguenti stati, fatti e qualita' personali: Si allega fotocopia fronte/retro del documento di identita'. Data .................................. Firma ..................................