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DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA  DI  ATTO DI NOTORIETA (art. 47, D.P.R. n.
                              445/2000)

    Il sottoscritto , codice fiscale nato a il .....................,
residente  in  via n. ....., consapevole delle responsabilita' penali
cui  puo'  andare incontro in caso di dichiarazioni non veritiere, ai
sensi  e per gli effetti di cui all'art. 76, del d.P.R. n. 445/2000 e
sotto la propria personale responsabilita' dichiara i seguenti stati,
fatti e qualita' personali:
    Si allega fotocopia fronte/retro del documento di identita'.
      Data

                                                   Firma