Fac-simile di domanda

Al Direttore generale dell'Azienda U.S.L. n. 8 Servizio del personale
via Lo Frasso, 11 - 09127 Cagliari

    ..l..  sottoscritt..  ,  nat..  a  (Prov....)  il  , residente in
(cap. ),  via,  n.   e  domiciliat... per la procedura concorsuale in
(cap......), via  tel.

                               Chiede:

di  essere ammess... a partecipare alla selezione per il conferimento
di  due  incarichi  settennali  di  dirigente  medico responsabile di
struttura  complessa nella disciplina di direzione medica di presidio
ospedaliero.
    A tal fine dichiara:
      di essere cittadino italiano, ovvero ;
      di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali  del  Comune  di
ovvero ;
      di   non   aver  riportato  condanne  penali  e  di  non  avere
procedimenti penali pendenti (in caso contrario specificare);
      di  trovarsi  rispetto  agli obblighi sul reclutamento militare
nella seguente posizione ;
      di  essere  in  possesso  del  diploma  di laurea in medicina e
chirurgia conseguito presso l'Universita' degli studi di ;
      di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici di ;
      di essere in possesso della specializzazione in ;
      di essere in possesso dell'anzianita' di servizio di ;
      di essere in possesso dell'idoneita' fisica al servizio ;
      di   non  essere  stato  destituito,  dispensato  o  dichiarato
decaduto   dall'impiego   presso   pubbliche  amministrazioni  ovvero
(specificare) ................;
      di  aver  ovvero  non  aver  prestato servizio presso Pubbliche
amministrazioni  (specificare  ed  indicare  le  eventuali  cause  di
risoluzione);
      ai  sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996, di accordare il
consenso  affinche'  i  propri dati possano essere trattati ed essere
oggetto   di  comunicazione  a  terzi  al  fine  di  provvedere  agli
adempimenti di obblighi di legge.
    Le  comunicazioni relative al concorso dovranno essere inviate al
domicilio  sopra indicato. Il sottoscritto si impegna a far conoscere
le successive eventuali variazioni di recapito
      Data
                                             Firma

    Si  allegano:  curriculum  formativo  e  professionale  datato  e
firmato; n. 3 copie dell'elenco dei documenti e dei titoli presentati
originale della ricevuta attestante il versamento di Euro 3,87.