Fac-simile di domanda
di ammissione all'avviso
Al direttore generale dell'azienda
socio sanitaria locale n. 10 «Veneto
Orientale» - P.zza De Gasperi, 5 -
30027 San Dona' di Piave (Venezia)
Il sottoscritto ...................., avente il seguente codice
fiscale n. ................................... chiede di essere
ammesso all'avviso pubblico di «dirigente medico» con incarico
quinquennale di direttore di unita' operativa di pronto soccorso, con
rapporto esclusivo, indetto da codesta amministrazione con bando
prot. n. ............... del .....................
Dichiara, consapevole delle sanzioni penali previste per le
dichiarazioni false, cosi' come stabilito dall'art. 76 del decreto
del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445:
a) di essere nato a ................ il.................. ;
b) di essere di stato civile: ..................... (figli
n. .........);
c) di essere residente a ................ in via .............
n. ......;
d) di essere in possesso della cittadinanza italiana;
e) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di
................... (1);
f) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli
obblighi militari:......................................... ;
g) di non aver riportato condanne penali (2);
h) di essere in possesso del seguente titolo di studio:
....................... conseguito in data .......... presso
...........;
i) di essere in possesso del seguente diploma di
specializzazione .................. conseguito in data
............... presso ........... e della durate legale di anni
......................;
j) di essere iscritto/a all'albo dell'ordine dei medici
chirurghi di ................ al n. ...............;
k) di aver/non aver prestato servizio presso pubbliche
amministrazioni (3);
l) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego
presso pubbliche amministrazioni.
Il sottoscritto autorizza, inoltre, ai sensi dell'art. 23 del
decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, l'amministrazione
dell'A.S.S.L. n. 10 - Veneto Orientale al trattamento di tutti i dati
personali forniti con la presente domanda nell'ambito dello
svolgimento del concorso, secondo le modalita' espresse nel bando.
Chiede, infine, che ogni comunicazione relativa al presente
avviso venga fatta al seguente indirizzo: sig. .............. via
............. n. ....... (cap. ............. comune ............
provincia ........... tel. ............
Data .................
Firma....................
1) in caso positivo specificare di quale comune; in caso negativo
indicare il motivo della non iscrizione o della cancellazione dalle
liste medesime.
2) in caso affermativo indicare quali.
3) in caso affermativo, specificare la qualifica, i periodi e gli
eventuali motivi di cessazione.
FAC-SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DI ATTO
NOTORIO (d.P.R. n. 445/2000 - art. 47)
Il/la sottoscritto/a ..................... nato/a ............
...................... il .................... a .............. e
residente in via ................... n. ..........., sotto la propria
responsabilita' e consapevole delle sanzioni penali previste dall
`art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, n. 445, per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni
mendaci, dichiara la conformita' all'originale dei seguenti
documenti:
1) ....................................
2) ....................................
3) ....................................
Dichiara, inoltre, quanto segue .................................
Data,..................
Firma,.....................
(la firma non e' soggetta ad autenticazione ove sia apposta in
presenza del personale addetto dell'Azienda. In alternativa, alla
presente dichiarazione, dovra' essere allegata copia fotostatica non
autenticata di un documento di identita' del candidato).