Fac-simile della domanda di partecipazione al concorso

                                  Al  sig. Direttore Generale Azienda
                                  US.L.   TA/1   Area   Gestione  del
                                  Personale     U.O.    Concorsi    e
                                  Assunzioni - Viale Virgilio n. 31 -
                                  74100 Taranto

    ...l... sottoscritt..

                               CHIEDE

di  essere  ammess..  a  partecipare  all'avviso pubblico, pubblicato
nella   Gazzetta   Ufficiale   n. 5  del  18  gennaio  2005,  per  il
conferimento dell'incarico quinquennale di dirigente medico direttore
di        struttura       complessa       -       Disciplina       di
.....................................
    All'uopo ..l.. sottoscritt.. dichiara:
      1) di essere nat.. a il....../....../......;
      2) di essere residente in ....................... alla via ;
      3) di essere cittadin.. italian..;
      4)  di  essere  iscritt..  nelle liste elettorali del Comune di
......................;
      5) di non aver riportato condanne penali;
      6)  di  essere  in  possesso  dei  seguenti  titoli di studio e
specializzazioni:
        a) conseguito presso il ....../......./.........
        b)  conseguito presso il ......./....../.......;
      7)  di  trovarsi  nella  seguente condizione nei riguardi degli
obblighi di leva: ;
      8)  di  essere  iscritto all'albo professionale della Provincia
di... .........................................;
      9)  di  aver  prestato,  presso  pubbliche  amministrazioni,  i
servizi  di  cui  alla  allegata  documentazione,  e  che la causa di
risoluzione degli stessi non e' stata determinata da destituzione per
persistente  insufficiente  rendimento,  ovvero  per presentazione di
falsa documentazione.
    ..l..  sottoscritt..  chiede, inoltre, che tutte le comunicazioni
inerenti al concorso vengano inviate al seguente indirizzo:
      Via
      CAP ................ Citta' ............................. Prov.
      Tel. ............/......................
                               Firma.............................