Allegato A Schema di domanda (in carta semplice) Al direttore amministrativo dell'Universita' «Ca' Foscari» di Venezia Il sottoscritto (nome e cognome) , nato a (provincia ) il residente a (provincia ) via n. ...... c.a.p. .............. tel. codice fiscale chiede di essere ammesso al concorso pubblico per titoli ed esami per la copertura di quattro posti a tempo indeterminato di categoria «C1», area amministrativa, per il ruolo di assistente alla rendicontazione di fondi di finanziamento esterni presso l'Universita' «Ca' Foscari» di Venezia, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - 4ª serie speciale - n. ....................... del ........................... Dichiara sotto la propria responsabilita': a) di essere in possesso della cittadinanza italiana (o cittadinanza di uno Stato membro dell'Unione europea); b) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (1); c) di non aver riportato condanne penali, ne' di avere procedimenti penali pendenti (2); Per i cittadini di uno Stato dell'Unione europea: di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o di provenienza; avere adeguata conoscenza della lingua italiana; d) di essere in possesso del seguente titolo di studio: conseguito in data presso ; per coloro che hanno conseguito un titolo di studio all'estero dichiararne l'equipollenza; e) idoneita' fisica all'impiego; f) di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi militari nella posizione di g) di non aver mai prestato servizio presso una pubblica amministrazione; ovvero di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni (3); h) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento, ovvero di non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego statale per averlo conseguito mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' insanabile; i) di richiedere i seguenti ausili e/o tempi aggiuntivi ai sensi dell'art. 20 della legge n. 104/1992 e a tal fine allega certificazione relativa all'handicap; l) di eleggere ai fini del presente concorso il proprio recapito al seguente indirizzo tel. impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni successive e riconoscendo che l'amministrazione non assume alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario. Appartenenza alle categorie riservatarie: no si se «si» indicare: riserva ai sensi della legge n. 68/1999 riserva ai sensi dell'art. 18 del decreto legislativo n. 215/2001 Possesso del requisito minimo di ventiquattro mesi di servizio al fine dell'esclusione dalla prova di preselezione (art. 5 del bando) si no Dichiara altresi' di possedere i seguenti titoli di preferenza: (vedi art. 8 del bando) 1) .................................................... 2) .................................................... 3) .................................................... (1) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali indicarne i motivi. (2) Ovvero l'indicazione delle condanne riportate, la data di sentenza dell'autorita' giudiziaria che l'ha emessa (anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale) e dei procedimenti penali eventualmente pendenti. (3) Indicare: l'amministrazione, il tipo di servizio, la durata e le cause di eventuale cessazione. Data ......... Firma ........ Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del decreto legislativo n. 196/2003, per gli adempimenti connessi al presente concorso.