Allegato

Schema esemplificativo di domanda
(da compilare in modo leggibile)

                                  Al   direttore   generale   azienda
                                  U.S.L.  n. 1 di Massa Carrara - Via
                                  Don  Minzoni,  3  -  54033  Carrara
                                  (Massa e Carrara)

    Il  sottoscritt...  (cognome  e  nome) chiede di partecipare alla
selezione pubblica per il conferimento di un incarico di direzione di
struttura complessa di dirigente medico di «Anestesia e rianimazione»
per   la   U.O.C.   di   «Anestesia   e  rianimazione»  del  presidio
monospecialistico  «G.  Pasquinucci»  -  H/OPA,  indetto  da  codesta
Azienda  con  deliberazione  del  direttore generale n. 95/05. A tale
fine,  a  conoscenza  delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del
decreto  del  Presidente della Repubblica n. 445/2000, applicabili in
caso  di falsita' delle presenti dichiarazioni, dichiara ai sensi del
predetto decreto del Presidente della Repubblica:
      1) di essere nat... a prov. ........ il ..............;
      2) di essere residente nel comune di prov. .......;
      3)  di  essere  cittadin...  italiano  (ovvero  di  altro Stato
dell'Unione europea);
      4)  di  essere  iscritt... nelle liste elettorali del comune di
(ovvero  di  non  essere  iscritt...  nelle  liste  elettorali per il
seguente motivo: ;
      5)  di  non  aver  riportato  condanne  penali  (ovvero di aver
riportato le seguenti condanne: ;
      6) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
        diploma  di laurea in medicina e chirurgia, conseguito presso
l'Universita'  degli  studi di in data ....................... con la
seguente votazione ..../110,
        specializzazione  in  conseguita  presso  l'Universita' di in
data .......................;
      7)  di essere iscritto al n. ........ dell'albo dell'ordine dei
medici  della provincia di (in caso di iscrizione all'albo in uno dei
Paesi membri dell'Unione europea, indicare quale);
      8) di trovarsi nella seguente posizione per quanto riguarda gli
obblighi militari: ;
      9)  di  avere  prestato  servizio  presso le seguenti pubbliche
amministrazioni  (ovvero:  di  non avere mai prestato servizio presso
pubbliche amministrazioni):
        Ente dal .............. al .............. ,         qualifica
di   inquadramento  professionale  (indicare  tipologia  rapporto  di
lavoro,  esempio:  dipendente  a  tempo  indeterminato e pieno, tempo
definito   o   part-time  con  indicazione  dell'orario  settimanale)
................................
    Dichiara inoltre che ricorrono/non ricorrono le condizioni di cui
all'ultimo  comma  dell'art.  46  del  decreto  del  Presidente della
Repubblica  n.  761/1979,  in  presenza  delle  quali il punteggio di
anzianita'  deve  essere  ridotto.  (In  caso  positivo,  deve essere
precisata  la  misura  della riduzione del punteggio) la misura della
riduzione del punteggio e' la seguente
    Di  non  essere/di  essere  stato  destituito  o  dispensato  dal
servizio prestato presso:
      l'Ente (in caso positivo) cause:
    Al   fine   di   rendere   formalmente  valide  le  dichiarazioni
sostitutive  di atto di notorieta' sopra rese, allega copia di valido
documento  di  riconoscimento  ai  sensi  dell'art.  38, comma 3, del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000. Dichiara inoltre
di  essere  consapevole  che  ai  sensi  dell'art.  15-quinquies, del
decreto  legislativo  n. 229/1999 l'incarico di cui al presente bando
implica il rapporto di lavoro esclusivo.
    Allega  alla  presente  domanda:  a)  la  ricevuta della tassa di
selezione;   b)   un  curriculum  professionale,  datato,  firmato  e
corredato  dei  documenti e titoli che intende presentare concernenti
le  attivita' professionali, di studio, direzionali-organizzative; c)
un  elenco  in  triplice  copia di tutti i documenti allegati; d) una
fotocopia non autenticata di valido documento di identita'.
    ...l...  sottoscritt...,  impegnandosi  a comunicare per iscritto
eventuali  variazioni del recapito, chiede che tutte le comunicazioni
riguardanti la selezione vengano indirizzate a:
comune  prov.  ..........  c.a.p.  .........  Via/p.za n. ..... (tel.
..../................)
    ...l...  sottoscritt...  autorizza  infine, ai sensi dell'art. 11
decreto  legislativo  n. 196/2003,  l'amministrazione  dell'AUSL 1 di
Massa Carrara al trattamento di tutti i dati personali forniti con la
presente   istanza   e   formati  successivamente  nell'ambito  dello
svolgimento  della  procedura  selettiva,  per  le finalita' espresse
nell'apposito   paragrafo   inserito   nell'avviso  sotto  il  titolo
«Trattamento dei dati personali».
      Data, .............
                                 Firma candidato ....................
                                                 (da non autenticare)