Allegato

Schema esemplificativo di domanda
(da compilare in modo leggibile)

                                  Al  direttore  generale azienda USL
                                  n.  1  di  Massa  Carrara - via Don
                                  Minzoni,   3   -  54033  -  Carrara
                                  (Massa)

    Il sottoscritt                        (cognome e nome)

                               Chiede

di  partecipare  alla  selezione  pubblica  per il conferimento di un
incarico  di  direzione di struttura complessa di dirigente medico di
radiodiagnostica  per  la  U.O.C.  di  diagnostica  per  immagini del
presidio  monospecialistico  «G.  Pasquinucci»  -  H/OPA,  indetto da
codesta  azienda con deliberazione del direttore generale n. 96/05. A
tale  fine,  a conoscenza delle sanzioni penali previste dall'art. 76
del  decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, applicabili
in  caso  di falsita' delle presenti dichiarazioni, dichiara ai sensi
del predetto decreto del Presidente della Repubblica:
      1)   di   essere   nat...   a   .......................   prov.
.............. il ;
      2)  di  essere  residente  nel  comune  di ....................
prov.;
      3)  di  essere  cittadin...  italiano  (ovvero  di  altro Stato
dell'Unione europea);
      4)  di  essere  iscritt... nelle liste elettorali del comune di
(ovvero  di  non  essere  iscritt...  nelle  liste  elettorali per il
seguente motivo: );
      5)  di  non  aver  riportato  condanne  penali  (ovvero di aver
riportato le seguenti condanne:;
      6) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
        diploma  di laurea in medicina e chirurgia, conseguito presso
l'Universita'  degli  studi  di  ....................  in data con la
seguente votazione ................ /110;
        specializzazione  in  conseguita  presso  l'Universita' di in
data ;
      7)  di  essere  iscritto  al  n. ...  dell'albo dell'ordine dei
medici  della  provincia  di  ................................... (in
caso  di  iscrizione  all'albo  in  uno  dei Paesi membri dell'Unione
europea, indicare quale);
      8) di trovarsi nella seguente posizione per quanto riguarda gli
obblighi militari: ;
      9)  di  avere  prestato  servizio  presso le seguenti pubbliche
amministrazioni  (ovvero:  di  non avere mai prestato servizio presso
pubbliche amministrazioni):
ente.................................   dal   ...................  al
qualifica di inquadramento professionale (indicare tipologia rapporto
di  lavoro,  esempio: dipendente a tempo indeterminato e pieno, tempo
definito o part-time con indicazione dell'orario settimanale)
    Dichiara inoltre che ricorrono/non ricorrono le condizioni di cui
all'ultimo  comma  dell'art. 46  del  decreto  del  Presidente  della
Repubblica  n.  761/1979,  in  presenza  delle  quali il punteggio di
anzianita'  deve  essere  ridotto  (In  caso  positivo,  deve  essere
precisata  la  misura della riduzione del punteggio). La misura della
riduzione del punteggio e' la seguente
    Di  non  essere/di  essere  stato  destituito  o  dispensato  dal
servizio prestato presso l'ente (in caso positivo) cause:
    Al   fine   di   rendere   formalmente  valide  le  dichiarazioni
sostitutive  di atto di notorieta' sopra rese, allega copia di valido
documento  di  riconoscimento  ai  sensi  dell'art. 38,  comma 3, del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000. Dichiara inoltre
di essere consapevole che ai sensi dell'art. 15-quinquies del decreto
legislativo  n. 229/1999  l'incarico di cui al presente bando implica
il rapporto di lavoro esclusivo.
    Allega  alla  presente  domanda:  a)  la  ricevuta della tassa di
selezione;   b)   un  curriculum  professionale,  datato,  firmato  e
corredato  dei  documenti e titoli che intende presentare concernenti
le  attivita' professionali, di studio, direzionali-organizzative; c)
un  elenco  in  triplice  copia di tutti i documenti allegati; d) una
fotocopia non autenticata di valido documento di identita'.
    ..l..  sottoscritt...,  impegnandosi  a  comunicare  per iscritto
eventuali  variazioni del recapito, chiede che tutte le comunicazioni
riguardanti  la  selezione vengano indirizzate a: comune prov. c.a.p.
via/p.za n. ... tel. ...../................);
    ..l..  sottoscritt...  autorizza  infine,  ai  sensi dell'art. 11
decreto  legislativo n. 196/2003, l'amministrazione dell'AUSL n. 1 di
Massa Carrara al trattamento di tutti i dati personali forniti con la
presente   istanza   e   formati  successivamente  nell'ambito  dello
svolgimento  della  procedura  selettiva,  per  le finalita' espresse
nell'apposito   paragrafo   inserito   nell'avviso  sotto  il  titolo
«Trattamento dei dati personali».
      Data, ..........
                                      Firma candidato ...............
                                             (da non autenticare)