Allegato A
Fac-simile domanda di ammissione
(in carta semplice)
Al sig. direttore generale U.L.S.S.
n. 4 - via Rasa n. 9 - 36016 Thiene
Il/La sottoscritto/a chiede di essere ammesso/a all'avviso
pubblico per il conferimento di un incarico di dirigente sanitario -
responsabile di struttura complessa (profilo professionale medici -
disciplina neurologia - Area medica e delle specialita' mediche).
Dichiara, consapevole delle sanzioni previste per le
dichiarazioni false, ai sensi e per gli effetti del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000:
1) di essere nato a il e di risiedere attualmente a in via
n. ...;
2) di avere il seguente codice fiscale: ;
3) di essere in possesso della cittadinanza italiana (o
condizione equivalente) (1);
4) di essere/non essere iscritto nelle liste elettorali del
comune di: (2);
5) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli
obblighi militari: ;
6) di avere/non avere riportato condanne penali (3) e di non
avere procedimenti penali in corso;
7) di essere in possesso del seguente titolo di studio:
conseguito in data presso ;
8) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici chirurghi
della provincia di dal ;
9) di essere in possesso dei seguenti requisiti previsti dal
bando al punto c): ;
10) di avere prestato servizio presso le seguenti pubbliche
amministrazioni (4);
11) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego
presso pubbliche amministrazioni;
12) di esprimere il consenso all'utilizzo dei dati personali,
compresi quelli «sensibili», se necessari alla procedura;
13) di impegnarsi, in caso di conferimento dell'incarico, a
conseguire l'attestato di formazione manageriale di cui all'art. 5,
comma 5, lettera d), del decreto del Presidente della Repubblica
10 dicembre 1997, n. 484, al primo corso utile indetto dalle
amministrazioni competenti.
Per i portatori di handicap (si intendono portatori di handicap
solo i soggetti riconosciuti tali a seguito di accertamenti
effettuati dalle aziende sanitarie locali mediante commissioni
mediche di cui all'art. 4 della legge n. 104/1992):
dichiara di essere portatore di handicap ai sensi della legge
n. 104/1992 e di aver necessita' dei seguenti ausili: ;
ovvero dei seguenti tempi aggiuntivi: ;
in sede d'esame in relazione allo specifico handicap:
Infine, accetta tutte le indicazioni contenute nel bando e da'
espresso assenso al trattamento dei dati personali, finalizzato alla
gestione della procedura concorsuale e degli adempimenti conseguenti.
Chiede che ogni comunicazione relativa al presente avviso venga
fatta al seguente indirizzo: sig. via n. ... c.a.p. .......... comune
provincia tel. .../........... impegnandosi a comunicare le eventuali
variazioni successive, riconoscendo che l'amministrazione non assume
responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario per la
dispersione di comunicazioni, dipendente da inesatta indicazione del
recapito da parte del concorrente o da mancata, oppure tardiva,
comunicazione del cambiamento.
Data .........
Firma ...................
(1) Specificare se in possesso di cittadinanza di uno dei Paesi
dell'Unione europea.
(2) In caso positivo, specificare di quale comune; in caso
negativo, indicare i motivi della non iscrizione o della
cancellazione dalle liste medesime.
(3) In caso affermativo, specificare quali.
(4) Specificare la qualifica, i periodi e gli eventuali motivi di
cessazione.
N.B.: Il presente fac-simile non e' utilizzabile per la
presentazione della domanda.