Schema di domanda
                                  Al  Direttore  generale, ASL NA 3 -
                                  via  P.M. Vergara - EX INAM - 80027
                                  Frattamaggiore (Napoli)
    ...l...  sottoscritt.................. chiede di essere ammesso a
partecipare  all'avviso pubblico per il conferimento dell'incarico di
direttore del servizio ..................... indetto da codesta ASL e
pubblicato  integralmente  nel  Bollettino  ufficiale  della  regione
Campania  n. .....  del ..........ed,  in  estratto,  nella  Gazzetta
Ufficiale  della  Repubblica italiana - 4ª serie speciale - n. 67 del
23 agosto 2005.
    A tal fine dichiara sottola proprio personale responsabilita'
      a) di essere nato a ................. il ....................;
      b) di    essere    residente    ....................   in   via
.................;
      c) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di
essere  in  possesso dei requisiti sostitutivi di cui all'art. 11 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 761/1979;
      d) di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali del Comune di
......................  ovvero  i motivi della non iscrizione o della
cancellazione dalle liste medesime);
      e) di  non  aver  riportato  condanne  penali  (ovvero  di aver
riportato condanni penali per....................... );
      f) di  essere  in  possesso  dei  seguenti  requisiti specifici
richiesti per l'ammissione all'avviso:
        diploma  di  laurea  ..............................  o titolo
equipollente ..................................;
        diploma  di  scuola  universitaria diretta ai fini speciali o
certificato        di        abilitazione        alle        funzioni
direttive:................................ ;
        iscrizione  all'albo dei .................... della Provincia
di .................... (ove esistente);
        anzianita'  di  servizio di anni ..................... di cui
anni  ......................  nella posizione funzionale utile per la
fattispecie;
        curriculum  datato  e  firmato e documentato come previsto al
punto 4 del bando;
      g)  aver  nei  riguardi  degli  obblighi  militari  la seguente
posizione ........................;
      h) di  aver  prestato  servizio  presso  .................. dal
.................... al ........................ in qualita' di causa
di cessazione del rapporto di lavoro: ;
      i) che  il domicilio presso il quale deve essere fatta, ad ogni
effetto,  ogni  necessaria  comunicazione  inerente  l'avviso  e'  il
seguente
    Dichiara,  altresi',  di  aver  preso  conoscenza  del bando e di
accettare  senza  riserve  le  prescrizioni e le precisazioni in esso
contenute.
    ...l...  sottoscritt...  allega  alla  presente la documentazione
specificatamente richiesta dal bando ed inoltre, n. ..... titoli.
    Tutta  la  documentazione  presentata  e' indicata nel prescritto
elenco  dei  documenti.  accluso  in  triplice  copia  alla  presente
domanda, datato e firmato.
    Data, .....................
                                          Firma, ....................