Schema di domanda raccomandata con a.r.

                                  Al    sig.    direttore    generale
                                  dell'azienda    ospedaliera    «San
                                  Sebastiano» di Caserta

    Il sottoscritto chiede di essere ammesso a partecipare all'avviso
per  conferimento incarico quinquennale di dirigente medico direttore
della  unita'  operativa di direzione medica di presidio ospedaliero,
indetto da codesta azienda e pubblicato nel BURC n. ............. del
..............................   e  nella  Gazzetta  Ufficiale  della
Repubblica  italiana  - 4ª serie speciale «Concorsi ed esami» - n. 72
del 9 settembre 2005.
    A tal fine dichiara sotto la propria personale responsabilita':
      1) di essere nato in il e di risiedere in alla via;
      2)  di  essere  in  possesso  della  cittadinanza  italiana  (o
requisito sostitutivo);
      3)  di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di
(ovvero  i  motivi  della  non iscrizione o della cancellazione dalle
liste medesime);
      4)  di  non  aver  riportato  condanne  penali  (ovvero di aver
riportato condanne penali per );
      5)   di   essere   in   possesso  dei  seguenti  requisiti  per
l'ammissione:
        diploma di laurea in medicina e chirurgia;
        iscrizione all'Ordine dei medici chirurghi di ;
        anzianita' di servizio di ;
        adeguato e documentato curriculum professionale;
      6)  di  avere  nei riguardi degli obblighi militari la seguente
posizione ;
      7)  di  aver  prestato  servizio  presso  dal  ............  al
.................  in  qualita'  di  causa cessazione del rapporto di
lavoro ;
      8)  di  avere  necessita'  in  quanto portatore di handicap, ai
sensi dell'art. 20 della legge n. 104/1992, del seguente ausilio ;
      9)  il  sottoscritto, in caso di conferimento dell'incarico, si
impegna   ad   acquisire,  nel  primo  corso  utile,  l'attestato  di
formazione manageriale, nel rispetto di quanto previsto dall'art. 15,
comma 2, del decreto del Presidente della Repubblica n. 484/1997.
    Il  domicilio presso il quale deve essere fatta, ad ogni effetto,
ogni  necessaria  comunicazione  relativa  al  presente  avviso e' il
seguente
    Il sottoscritto allega alla presente elenco in triplice copia dei
documenti  e  dei  titoli  presentati, nonche' curriculum formativo e
professionale.
      Data, .....................
                                      Firma .........................