Allegato A

Schema di domanda (in carta semplice)
                                  Al     direttore     amministrativo
                                  del-l'Universita'   Ca'  Foscari  -
                                  Venezia
    Il  sottoscritto  ........................  (le  donne  coniugate
devono indicare nell'ordine: il cognome, il nome proprio e il cognome
del marito) nato a (prov. di ....................) il ...............
residente  a  c.a.p. ...............  (prov. di ....................)
via              n. ..........              c.a.p. ..................
tel. .......................              codice              fiscale
.............................,
chiede  di  essere  ammesso  al  concorso pubblico, per esami, per la
copertura  di  un posto a tempo indeterminato di categoria «C» - area
tecnica,   tecnico   scientifica   ed  elaborazione  dati,  posizione
economica  «C1», riservato a persone disabili di cui all'art. 1 della
legge  n. 68  del  12 marzo 1999, presso l'Universita' Ca' Foscari di
Venezia,  pubblicato  nella  Gazzetta Ufficiale - 4ª serie speciale -
n. 94 del 29 novembre 2005.
    Dichiara sotto la propria responsabilita':
      a) di   essere  in  possesso  della  cittadinanza  italiana  (o
cittadinanza di uno Stato membro dell'Unione europea);
      b) di  possedere  i  requisiti  di  cui  all'art. 1 della legge
n. 68/1999;
      c) di essere iscritto nell'elenco di cui all'art. 8 della legge
n. 68/1999 dal ............... e di appartenere alla categoria ;
      d) di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali del comune di
.............................. (1);
      e) di   non  aver  riportato  condanne  penali,  ne'  di  avere
procedimenti penali pendenti (2).
    Per i cittadini di uno Stato dell'Unione europea:
      di  godere  dei  diritti civili e politici anche nello Stato di
appartenenza o di provenienza;
      avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
      f) di   essere  in  possesso  del  seguente  titolo  di  studio
conseguito in data ............... presso
    Per  coloro  che  hanno conseguito un titolo di studio all'estero
dichiararne l'equipollenza;
      g) idoneita' fisica all'impiego;
      h) di  trovarsi per quanto riguarda gli obblighi militari nella
posizione di ;
      i) di  non  aver  mai  prestato  servizio  presso  una pubblica
amministrazione;
    ovvero  di  aver  prestato  i  seguenti  servizi presso pubbliche
amministrazioni (3);
      l) di  non  essere  stato  destituito o dispensato dall'impiego
presso  una  pubblica  amministrazione  per persistente insufficiente
rendimento,  ovvero  di non essere stato dichiarato decaduto da altro
impiego   statale   per  averlo  conseguito  mediante  produzione  di
documenti falsi o viziati da invalidita' insanabile;
      m) di  richiedere  i  seguenti  ausili e/o tempi aggiuntivi, ai
sensi dell'art. 20 della legge n. 104/1992:
    A   tal  fine  allega  certificazione  della  commissione  medica
relativa all'handicap;
      n) di  eleggere  ai  fini  del  presente  concorso  il  proprio
recapito   al   seguente  indirizzo  tel. ...........................
impegnandosi  a  comunicare  le  eventuali  variazioni  successive  e
riconoscendo  che l'amministrazione non assume alcuna responsabilita'
in caso di irreperibilita' del destinatario.
    Dichiara  altresi'  di possedere i seguenti titoli di preferenza:
(vedi art. 6 del bando):
      1)  ........................;
      2)  ........................
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      (1) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
liste elettorali indicarne i motivi.
      (2)  Ovvero  l'indicazione delle condanne riportate, la data di
sentenza  dell'autorita'  giudiziaria  che  l'ha emessa (anche se sia
stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale) e dei
procedimenti penali eventualmente pendenti.
      (3) Indicare: l'amministrazione, il tipo di servizio, la durata
e le cause di eventuale cessazione.
   Data........................
                                       Firma ........................
    Il  sottoscritto  esprime  il  proprio  consenso affinche' i dati
personali  forniti  possano  essere trattati nel rispetto del decreto
legislativo  n. 196/2003,  per  gli  adempimenti connessi al presente
concorso.