Fac-Simile
Spett.le A.S.L. della provincia di
Bergamo - via Gallicciolli n. 4 - 24121
Bergamo
..l.. sottoscritt.. ......................... nat.. a
.................. il e residente a ....................... in via
......................... tel. ;
CHIEDE
di essere ammess.. a partecipare all'avviso pubblico, per titoli e
colloquio, per il conferimento degli incarichi di dirigente medico
direttore di struttura complessa - Distretto socio-sanitario -
disciplina di ......................;
All'uopo sotto la propria responsabilita' dichiara:
1) di essere cittadin.. ....................................;
2) di essere ...................... (specificare lo stato
civile, precisando, per gli aventi prole, il numero dei figli);
3) di essere iscritto nelle liste elettorali del
.................... (in caso di mancata iscrizione indicare il
motivo);
4) di non aver riportato condanne penali (in caso affermativo
indicare le condanne penali);
5) di essere in possesso dei seguenti requisiti richiesti dal
bando:
;
6) di aver prestato servizio presso Enti pubblici (indicare le
eventuali cause di risoluzione del rapporto di pubblico impiego);
7) di indicare come segue la propria posizione nei riguardi
degli obblighi militari di leva: ;
8) di indicare, altresi', come segue il domicilio presso il
quale deve essere data ogni comunicazione relativa al presente
concorso ........................................;
..l.. sottoscritt.. dichiara inoltre di aver preso atto di tutte
le condizioni stabilite nel bando, nonche' delle norme tutte di legge
e dei regolamenti interni e di accettare eventuali successive
modificazioni degli stessi.
Data, .........................
Firma ....................................
Fac-Simile
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
L'anno ......................... addi' ........... del mese di
..l.. sottoscritto/a
nato/a il .................................. a
residente a ............................... in via
avvalendosi della facolta' concessa dall'art. 47 del decreto del
Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445 e consapevole
delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del citato decreto del
Presidente della Repubblica per le ipotesi di falsita' in atti e di
dichiarazioni mendaci, sotto la sua personale responsabilita',
DICHIARA (a)
(b) Il dichiarante ............................
Legenda
(a) Possono essere dichiarati, a titolo meramente
esemplificativo, le attivita' lavorative svolte presso pubbliche
amministrazioni o presso privati, le docenze, il volontariato, la
conformita' agli originali delle fotocopie presentate, ecc.
(b) La dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' viene
sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto
ovvero viene sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica
non autenticata di un documento d identita' del sottoscrittore.
Ai sensi degli art. 11 e 13 del decreto legislativo n. 196/2003,
si informa che i dati personali raccolti con la presente
dichiarazione saranno utilizzati esclusivamente per finalita'
connesse al procedimento per il quale sono stati acquisiti. Potranno
essere comunicati ad altra P.A. o diffusi solo nei casi previsti da
leggi o da regolamenti. La comunicazione ad altra P.A. e' inoltre
consentita quando e' comunque necessaria per lo svolgimento di
funzioni istituzionali. Inoltre, in relazione al trattamento dei dati
personali, l'interessato gode dei diritti di cui all'art. 7 del
decreto legislativo n. 196/2003.
Fac-Simile
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
..l.. sottoscritt.. (a) .......................... nat.. a il
....................... e residente a .......................... in
via , avvalendosi della facolta' concessa dall'art. 46 del decreto
del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445 e consapevole
delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del citato decreto del
Presidente della Repubblica per le ipotesi di falsita' in atti e di
dichiarazioni mendaci, sotto la propria personale responsabilita',
(b)
DICHIARA
1) Di essere in possesso del seguente titolo di studio
.................. conseguito presso ...................... in data ;
2) Di essere in possesso della seguente specializzazione
.................. conseguita presso ..................... in data ;
3) Di essere in possesso dell'abilitazione all'esercizio della
professione ............................. conseguita presso in data
...............................;
4) Di essere iscritt.. all'(c) ;
5) Di essere nella seguente posizione agli effetti militari
................. con servizio svolto in qualita' di: dal
............................. al ........................... presso:
;
6) Di aver partecipato ai seguenti corsi di aggiornamento
professionale: ................... in data ............... presso in
data ..................................... presso ;
7) Di aver/non aver riportato condanne penali
(Luogo e Data) ..................
Il Dichiarante ....................
Legenda:
(a) Cognome e nome del dichiarante;
(b) Cancellare le voci che non interessano;
(c) Indicare l'albo, l'elenco, o l'ordine tenuto da pubblica
amministrazione in cui si e' iscritti.
Ai sensi degli art. 11 e 13 del decreto legislativo n. 196/2003,
si informa che i dati personali raccolti con la presente
dichiarazione saranno utilizzati esclusivamente per finalita'
connesse al procedimento per il quale sono stati acquisiti. Potranno
essere comunicati ad altra P.A. o diffusi solo nei casi previsti da
leggi o da regolamenti. La comunicazione al altra P.A. e' inoltre
consentita quando e' comunque necessaria per lo svolgimento di
funzioni istituzionali. inoltre, in relazione al trattamento dei dati
personali, l'interessato gode dei diritti di cui all'art. 7 del
decreto legislativo n. 196/2003.