Allegato A
Fac-simile domanda di ammissione
in carta semplice
                              Al direttore generale dell'ULSS n. 14 -
                              Strada  Madonna  Marina  n. 500 - 30019
                              Sottomarina (Venezia)
    ....I...   sottoscritt...   .....   chiede  di  essere  ammess...
all'avviso  pubblico  per il conferimento di incarico di direttore di
struttura  complessa  -  Disciplina:  geriatria,  indetto  da codesta
Amministrazione.
    Dichiara  sotto  la  propria  responsabilita'  consapevole  delle
sanzioni  penali  previste  per  le  ipotesi  di  falsita'  in atti e
dichiarazioni mendaci:
       1) di  essere  nat...  a ....., il ............ e di risiedere
attualmente a ..... in via ....., n. ......;
       2) di essere in possesso della cittadinanza italiana;
       3) di essere in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
       4) di  essere/non  essere  iscritto nelle liste elettorali del
comune di ..... (1);
       5) di  essere  nella  seguente  posizione  nei  riguardi degli
obblighi militari .....;
       6) di  avere/non  avere riportato condanne penali (2) e di non
avere procedimenti penali in corso;
       7) di  essere  in  possesso dei requisiti previsti dall'avviso
(3);
       8) di  avere/non  avere  prestato  servizio  presso  pubbliche
amministrazioni   (4)   e   di   essere/non   essere   incorso  nella
destituzione,  dispensa  o decadenza da precedenti impieghi presso la
pubblica amministrazione;
       9) di  rientrare  nei  limiti  d'eta' previsti per il presente
avviso;
      10) di  accettare tutte le indicazioni contenute nel bando e di
dare  espresso assenso al trattamento dei dati personali, finalizzato
alla   gestione  della  procedura  dell'avviso  e  degli  adempimenti
conseguenti.
    Chiede   infine  che  ogni  comunicazione  relativa  al  presente
concorso venga fatta al seguente indirizzo:
      Sig. ..... via ....., n. ........, c.a.p. ........ comune .....
- Prov. ......... Telefono ..... Cellulare .....
    Dichiara  inoltre  che i documenti di cui al seguente elenco sono
conformi  agli  originali,  ai sensi del decreto del Presidente della
Repubblica  28  dicembre 2000, n. 445 «Testo unico delle disposizioni
legislative    e   regolamentari   in   materia   di   documentazione
amministrativa». A tal fine si allega la fotocopia di un documento di
identita' in corso di validita' ..... n. ......... rilasciato in data
................... da .....
      Data .....
                              Firma .....
    (1) In  caso  affermativo indicare il comune e in caso negativo i
motivi  della  non  iscrizione  o  della  cancellazione  dalle  liste
medesime.
    (2) In caso affermativo specificare quali;
    (3) Specificare quali.
    (4) In  caso  affermativo specificare la denominazione dell'Ente,
la qualifica, i periodi e gli eventuali motivi di cessazione.
Fac-simile
          DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA
   (ai sensi dell'art. 47 del d.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000)
    Il/la     sottoscritto/a     .....     nato/a    a    .....    il
........................  residente a ..... in via ..... n. .........
dichiara  ai  sensi  e  per  gli  effetti  dell'art. 47 del d.P.R. n.
445/2000
.....
.....
.....
.....
.....
    Allega,  a  tal fine, fotocopia di un documento di riconoscimento
valido,  ai  sensi  dell'art.  35  del  decreto  del Presidente della
Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000.
    Dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali applicabili
in  caso  di  dichiarazioni  non veritiere, ai sensi dell'art. 76 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000.
    Dichiara,  inoltre,  ai  sensi della legge n. 675 del 31 dicembre
1996,  di  autorizzare  il  trattamento dei propri dati personali nei
limiti previsti dalla legge stessa.
      Data .....
                              Firma .....