Allegato A Schema da seguire nella compilazione della domanda (da inviarsi su carta libera) All'Universita' degli studi della Tuscia - Ufficio personale tecnico-amministrativo - Via Santa Maria in Gradi n. 4 - 01100 Viterbo Il sottoscritto (1) ..... nato a ..... (provincia di ....................) il ............... e residente in ..... c.a.p. ............... (provincia di .....................) via ..... n. .......... tel. ........................ CHIEDE di essere ammesso alla selezione pubblica, per titoli e colloquio, per l'assunzione a tempo determinato, mediante la costituzione di un rapporto di lavoro part-time verticale al 30% della durata di un anno, ad un posto per la categoria D, area tecnica, tecnico-scientifica ed elaborazione dati, per le attivita' connesse all'apprendimento della lingua persiana presso il Centro linguistico d'Ateneo dell'Universita' degli studi della Tuscia - sede di Tarquinia, indetto con D.D.A. n. .......... del ................ A tal fine lo scrivente dichiara sotto la propria responsabilita': di essere cittadino italiano o di uno Stato membro della Comunita' economica europea (2); di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ..... ............... (oppure: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo: .....); per i cittadini della C.E.E. di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o di provenienza; - di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali a carico in corso (oppure: di aver riportato le seguenti condanne penali: .....) (3); - di essere in possesso del diploma di laurea in ..... conseguito presso l'Universita' ..... il ............... - di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione e di non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego statale, ai sensi dell'art. 127, lettera d), del testo unico sulle disposizioni concernenti lo Statuto degli impiegati civili dello Stato, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3, per aver conseguito l'impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' insanabile; - di essere in possesso dei seguenti titoli di cui all'art. 5 del decreto del Presidente della Repubblica 9 maggio 1994, n. 487, e successive modificazioni: ..... (indicare i titoli di preferenza a parita' di merito posseduti); - di non essere stato licenziato per giusta causa o giustificato motivo soggettivo; - per quanto riguarda gli obblighi militari, di trovarsi nella posizione di .....: - di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per i cittadini della C.E.E.); - di richiedere i seguenti benefici previsti dalla legge n. 104/1992 e a tal fine allega certificazione relativa al proprio handicap (4). Il sottoscritto allega alla domanda, unitamente ad un elenco degli stessi, i titoli posseduti per la valutazione prevista all'art. 4 del bando. Il sottoscritto chiede inoltre che tutte le comunicazioni relative al presente concorso siano inviate al seguente indirizzo, impegnandosi a segnalare tempestivamente ogni variazione del medesimo: - nome e cognome .....; - via ..... n. .......... tel. ........../................ - c.a.p. ............... citta' ..... (provincia ....................). Data ..... Firma ..... (1) Le donne sposate devono indicare nell'ordine: cognome da nubile, cognome del marito, nome. (2) Ovvero di essere equiparato ai cittadini dello Stato in quanto italiano non appartenente alla Repubblica. (3) Indicare la data del provvedimento e l'autorita' giudiziaria che lo ha emesso, nonche', i procedimenti penali eventualmente pendenti. Indicare anche se siano stati concessi amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale. (4) Tale dichiarazione deve essere resa unicamente dai portatori di handicap che intendono usufruire dei benefici di cui all'art. 20 della legge n. 104/1992.