Allegato A Al Direttore Amministrativo dell'Universita' degli studi del Piemonte Orientale - Divisione Attivita' Istituzionali - Ufficio Concorsi - via Duomo, 6 - 13100 Vercelli Il sottoscritto chiede di essere ammesso a partecipare al Concorso pubblico, per esami, riservato alle persone disabili di cui alla legge 12 marzo 1999, n. 68, per la copertura di un posto a tempo indeterminato a tempo pieno di cat. C, posizione economica 1, area amministrativa, presso l'Ufficio Programmi attuativi dell'Universita' l'Universita' degli Studi del Piemonte Orientale sede di Vercelli. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia, in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atto falso o contenente dati non piu' rispondenti a verita', dichiara: a) Cognome Nome ; b) Data di nascita Luogo di nascita (..........); c) di essere residente in Comune (prov.) .......... via C.a.p. .................. d) | | di essere in possesso della cittadinanza italiana; e) | | di essere in possesso della cittadinanza dello Stato membro dell'Unione Europea (indicare di seguito quale) e di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per cittadini U.E.); f) di essere iscritto alle liste elettorali | | del Comune di Prov. ......... ovvero | | dello Stato di appartenenza (solo per cittadini U.E.) ovvero | | di non essere iscritto o essere stato cancellato per i seguenti motivi g) di godere dei diritti civili e politici in (solo per i cittadini di uno degli Stati membri dell'U. E., specificare lo Stato di appartenenza o di provenienza); h) | | di non aver riportato condanne penali ovvero | | di aver riportato le seguenti condanne penali: (riportare le condanne penali anche in caso di amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale) ovvero | | di avere a carico i seguenti procedimenti penali: (la dichiarazione va resa anche se negativa); i) di essere in possesso del titolo di studio richiesto: Diploma di Scuola Secondaria di Secondo Grado Conseguito in data Presso con votazione .................... Nel caso di Diploma conseguito all'estero: Diploma in Conseguito in data Presso con votazione ........................ Dichiarato equipollente in data da parte di l) di appartenere alla categoria delle persone disabili ai sensi della legge 68/99 allegando la relativa documentazione; m) se portatore di handicap, di avere necessita' del seguente ausilio: n) di essere nella seguente posizione militare: | | Esente | | Assolto | | Altro o) | | di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso una Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento e di non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego statale ai sensi dell'art. 127, lettera D del testo unico n. 3 del 10 gennaio 1957; ovvero | | di essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso una Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento e di non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego statale ai sensi dell'art. 127, lettera D del testo unico n. 3 del 10 gennaio 1957, (la dichiarazione va resa anche se negativa); p) di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza a parita' di merito (di cui all'art. 7 del bando di concorso) ; q) di essere fisicamente idoneo al servizio continuativo ed incondizionato all'impiego al quale il concorso si riferisce; r) di conoscere la lingua straniera a scelta tra francese ed inglese: (indicare la lingua prescelta); s) di eleggere il seguente recapito al fine di ricevere tutte le comunicazioni relative al presente concorso: Via ; Comune (prov.) ....................... C.a.p. ................... telefono cell. eventuale indirizzo di posta elettronica ; Allega: documentazione ai sensi della legge 68/99. Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. Data Firma autografa