Allegato A
                              Al       Direttore       Amministrativo
                              dell'Universita'    degli   studi   del
                              Piemonte    Orientale    -    Divisione
                              Attivita'   Istituzionali   -   Ufficio
                              Concorsi   -   via  Duomo,  6  -  13100
                              Vercelli
    Il  sottoscritto  chiede  di  essere  ammesso  a  partecipare  al
Concorso  pubblico, per esami, riservato alle persone disabili di cui
alla legge 12 marzo 1999, n. 68, per la copertura di un posto a tempo
indeterminato  a  tempo  pieno di cat. C, posizione economica 1, area
amministrativa, presso l'Ufficio Programmi attuativi dell'Universita'
l'Universita' degli Studi del Piemonte Orientale sede di Vercelli.
    A  tal  fine,  consapevole  delle  sanzioni  penali, previste dal
Codice  Penale  e  dalle  leggi  speciali  in  materia,  in  caso  di
dichiarazione mendace o di esibizione di atto falso o contenente dati
non piu' rispondenti a verita', dichiara:
      a) Cognome Nome ;
      b) Data di nascita Luogo di nascita (..........);
      c) di  essere residente in Comune (prov.) .......... via C.a.p.
..................
      d) | | di essere in possesso della cittadinanza italiana;
      e) | |  di  essere  in  possesso della cittadinanza dello Stato
membro  dell'Unione  Europea  (indicare  di seguito quale) e di avere
adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per cittadini U.E.);
      f) di essere iscritto alle liste elettorali
         | | del Comune di Prov. .........
    ovvero
        | | dello Stato di appartenenza (solo per cittadini U.E.)
    ovvero
        | |  di  non  essere iscritto o essere stato cancellato per i
seguenti motivi
      g) di godere dei diritti civili e politici in
    (solo  per  i  cittadini  di  uno  degli Stati membri dell'U. E.,
specificare lo Stato di appartenenza o di provenienza);
      h) | | di non aver riportato condanne penali
    ovvero
        | | di aver riportato le seguenti condanne penali:
    (riportare le condanne penali anche in caso di amnistia, condono,
indulto o perdono giudiziale)
    ovvero
        | | di avere a carico i seguenti procedimenti penali:
    (la dichiarazione va resa anche se negativa);
      i) di essere in possesso del titolo di studio richiesto:
    Diploma di Scuola Secondaria di Secondo Grado
    Conseguito in data
    Presso con votazione ....................
    Nel caso di Diploma conseguito all'estero:
    Diploma    in   Conseguito   in   data   Presso   con   votazione
........................
    Dichiarato equipollente in data da parte di
      l) di  appartenere  alla  categoria  delle  persone disabili ai
sensi della legge 68/99 allegando la relativa documentazione;
      m) se  portatore  di handicap, di avere necessita' del seguente
ausilio:
      n) di essere nella seguente posizione militare:
        | | Esente
        | | Assolto
        | | Altro
      o) | | di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego
presso  una  Pubblica  Amministrazione  per persistente insufficiente
rendimento e di non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego
statale  ai  sensi  dell'art. 127, lettera D del testo unico n. 3 del
10 gennaio 1957;
    ovvero
        | |  di  essere  stato  destituito  o dispensato dall'impiego
presso  una  Pubblica  Amministrazione  per persistente insufficiente
rendimento e di non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego
statale  ai  sensi  dell'art. 127, lettera D del testo unico n. 3 del
10 gennaio 1957, (la dichiarazione va resa anche se negativa);
      p) di  essere  in  possesso dei seguenti titoli di preferenza a
parita' di merito (di cui all'art. 7 del bando di concorso) ;
      q) di  essere  fisicamente  idoneo  al servizio continuativo ed
incondizionato all'impiego al quale il concorso si riferisce;
      r) di  conoscere  la  lingua straniera a scelta tra francese ed
inglese: (indicare la lingua prescelta);
      s) di  eleggere  il seguente recapito al fine di ricevere tutte
le comunicazioni relative al presente concorso:
        Via   ;   Comune   (prov.)   .......................   C.a.p.
...................  telefono  cell.  eventuale  indirizzo  di  posta
elettronica ;
    Allega:
      documentazione ai sensi della legge 68/99.
    Dichiaro  di  essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui
al  D.  Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003, che i dati personali raccolti
saranno  trattati  anche  con  strumenti  informatici  esclusivamente
nell'ambito  del  procedimento  per  il  quale la dichiarazione viene
resa.
    Data
                                                      Firma autografa