Allegato
Schema di domanda (da compilare
in maniera leggibile, possibilmente
a macchina o in stampatello)
                              Al  direttore  generale  dell'azienda -
                              U.S.L. n. 6 - via di Monterotondo n. 49
                              - 57128 Livorno
    ...l...   sottoscritt...  (cognome  e  nome),  chiede  di  essere
ammess...  a  partecipare alla selezione pubblica per il conferimento
di   un  incarico  quinquennale  di  dirigente  medico  -  disciplina
direzione  medica  di  presidio  ospedaliero,  per la direzione della
struttura  complessa U.O. direzione sanitaria ospedaliera del P.O. di
Livorno.
    A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita':
      1) di essere nat... a prov. ............ il ..............;
      2) di essere residente nel comune di prov. ..........;
      3) di  essere  cittadin...  italiano (ovvero del seguente Stato
dell'Unione europea );
      4) di essere in possesso della seguente Carta CEE (se cittadino
di uno Stato comunitario di nuovo ingresso):;
      5) di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali del comune di
(ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente
motivo );
      6) di  non  aver  riportato  condanne  penali  (ovvero  di aver
riportato le seguenti condanne );
      7) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
         diploma di laurea in medicina e chirurgia, conseguito presso
l'Universita' degli studi di in data ............;
          specializzazione in , conseguita presso l'Universita' degli
studi di in data .............;
      8) di   aver   ottenuto   il  riconoscimento  in  Italia  del/i
seguente/i titolo/i professionale/i, conseguito/i all'estero:
      (indicazione  del  titolo), conseguito il .....................
presso  riconosciuto  in  Italia in data ..................... con il
seguente provvedimento del Ministero della salute: ;
      9) di  essere  iscritto  al  n. ...  dell'albo  dell'ordine dei
medici  della provincia di (in caso di iscrizione all'albo di uno dei
Paesi dell'Unione europea, indicare quale);
      10) di  trovarsi  nella  seguente posizione per quanto riguarda
gli obblighi militari: ;
      11) di  aver  prestato  i  seguenti  servizi  presso  pubbliche
amministrazioni: ;
      12) di  non  esser  stato  dispensato  dall'impiego  presso una
pubblica   amministrazione   per  aver  conseguito  l'impiego  stesso
mediante  la  produzione  di documenti falsi o viziati da invalidita'
non sanabile;
    Dichiara, inoltre:
      a) di  essere  consapevole  che  l'incarico  di cui al presente
bando implica il rapporto di lavoro esclusivo;
      b) di aver preso visione di tutte le informazioni, prescrizioni
e condizioni contenute nell'avviso di selezione;
      c) di  essere altresi' consapevole che in caso di dichiarazioni
mendaci, ovunque rilasciate nel contesto della presente domanda e nei
documenti  ad  essa  allegati,  il dichiarante incorre nelle sanzioni
penali   richiamate  dal  decreto  del  Presidente  della  Repubblica
n. 445/2000   oltre   alla  decadenza  dai  benefici  conseguenti  il
provvedimento emanato in base alle dichiarazioni non veritiere.
    Allega  alla  presente:  la ricevuta della tassa di selezione, il
curriculum professionale, datato, firmato e corredato dei documenti e
titoli che intende presentare concernenti le attivita' professionali,
di  studio, direzionali-organizzative, un elenco in triplice copia di
tutti  i  documenti  allegati  ed una copia non autenticata di valido
documento di identita'.
    ...l...  sottoscritt..., impegnandosi a comunicare, per iscritto,
eventuali  variazioni del recapito, chiede che tutte le comunicazioni
riguardanti      la      selezione     vengano     indirizzate     a:
..............................                                 comune
............................................................    prov.
c.a.p. ............. via/piazza n. ... (tel. )
    ...l...  sottoscritt...  autorizza  infine,  ai sensi del decreto
legislativo  30 giugno  2003,  n. 196, l'amministrazione dell'azienda
U.S.L.  n. 6  di  Livorno  al  trattamento  di tutti i dati personali
forniti con la presente istanza e formati successivamente nell'ambito
dello   svolgimento   del   concorso,   per   le  finalita'  espresse
nell'apposito   paragrafo   inserito   nel   bando  sotto  il  titolo
«Trattamento dei dati personali».
      Luogo..................................
Data ...............................
                                             Firma da non autenticare
                         ............................................