Allegato A
Schema da seguire nella compilazione
della domanda (scrivere al computer
o a carattere stampatello)
Alla Croce Rossa Italiana - Comitato
centrale Servizio 12° Gestione Risorse
Umane - Ufficio concorsi - Via Toscana
n. 12 - 00187 Roma
Il/la sottoscritto/a (indicare cognome e nome - per le donne
indicare il cognome da nubile)
nato/a il .............. attualmente residente a prov. ..........
indirizzo c.a.p. ......... telefono: ....................., chiede di
essere ammesso/a al concorso riservato, per titoli di servizio e
professionali, a tre posti di dirigente amministrativo di seconda
fascia da preporre alla direzione degli uffici periferici o centrali
della Croce Rossa Italiana, pubblicato con avviso nella Gazzetta
Ufficiale della Repubblica italiana - 4ª serie speciale «Concorsi ed
esami» - n. ........... del ...................
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del
Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, e consapevole
che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi degli articoli 483,
495 e 496 del codice penale e delle leggi speciali in materia,
dichiara:
1) di possedere la cittadinanza italiana o di uno degli Stati
membri dell'Unione europea;
2) di godere dei diritti civili e politici;
3) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (in
caso contrario indicare i motivi della non iscrizione o
cancellazione) ;
4) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego
presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente
rendimento, ovvero di non essere stato dichiarato decaduto da un
impiego statale, ai sensi dell'art. 127, comma 1, lettera d), del
testo unico delle disposizioni concernenti lo status degli impiegati
civili dello Stato, approvato con decreto del Presidente della
Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3, ne' aver subito provvedimenti di
recesso per giusta causa;
5) di non aver riportato condanne penali e di non aver
procedimenti penali in corso (in caso contrario indicare le condanne
penali riportate ed i procedimenti penali eventualmente pendenti) ;
6) di non essere a conoscenza di eventuali procedimenti penali
a proprio carico;
7) l'appartenenza al personale delle qualifiche ad esaurimento
della Croce Rossa Italiana, di cui al citato decreto legislativo
n. 165/2001, data di effettiva assunzione in servizio in carriera
direttiva, oppure delle qualifiche funzionali corrispondenti;
8) servizio o ufficio ove il candidato presta attualmente
servizio;
9) disponibilita', in caso di nomina, ad accettare qualsiasi
sede di servizio assegnata al candidato;
10) di essere in possesso del diploma di laurea in (se ricorre,
riconosciuto equipollente ai sensi ) conseguito in data .............
presso con la votazione di ................;
11) di essere in servizio presso la seguente pubblica
amministrazione: con la qualifica di (posizione funzionale, a
decorrere dal ................, assunto in servizio a decorrere dal
...................);
12) di trovarsi nella seguente posizione nei riguardi degli
obblighi militari (solo per i candidati di sesso maschile) ;
13) di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza o
precedenza ;
14) di essere in possesso dell'idoneita' psico-fisica
all'impiego;
15) di eleggere domicilio, ai fini della procedura concorsuale
(solo se diverso dalla residenza) in: comune prov. .............
indirizzo c.a.p. ............ tel. ................., riservandosi di
comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione dello stesso;
16) di richiedere i seguenti ausili ed eventuali tempi
aggiuntivi per svolgere le prove concorsuali, in relazione al proprio
handicap, di cui si allega certifica medico:
Il/la sottoscritto/a allega alla presente domanda:
a) titolo di studio in originale o copia conforme con le
modalita' di cui alla normativa vigente;
b) certificazione attestante il requisito di cui alla lettera
I) dell'art. 2 del bando di concorso.
Il/la sottoscritto/a, infine, prende atto dell'informativa di cui
all'art. 13 del bando relativamente al trattamento dei dati
personali.
Luogo e data
Firma