Allegato

Fac-simile di domanda da
trascrivere in carta semplice

                                  Al   sig.   direttore   generale  -
                                  Azienda  ospedaliera  San Gerardo -
                                  Monza

    Il  sottoscritto chiede di essere ammesso all'avviso pubblico per
il  conferimento di incarico a tempo determinato, fino al 31 dicembre
2007,  per  un  posto  di  direttore  di direzione medica di presidio
ospedaliero,   per   il  P.O.  Bassini,  area  di  sanita'  pubblica,
disciplina  di  direzione  medica di presidio ospedaliero, pubblicato
nella Gazzetta Ufficiale n. 42 del 6 giugno 2006.
    A tal fine dichiara:
      cognome  nome  data  di  nascita  luogo di nascita recapito cui
indirizzare  le  comunicazioni  relative  al  presente  concorso: via
n. ... localita' c.a.p. comune prov. telefono
    titolo   di   studio:  conseguito  in  data  voto  .....  presso;
    specializzazione: conseguita in data voto ..... presso ;
    iscrizione all'albo dell'ordine provincia , n. .... decorrenza ;
    anzianita' di servizio di anni ......... di cui ;
    attestato   di   formazione   manageriale  conseguito  presso  il
............................;
    per i titoli di studio stranieri: equipollente al seguente titolo
di studio italiano ;
    di essere cittadino italiano;
ovvero di avere la seguente cittadinanza ;
    di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ;
ovvero di non essere iscritto per i seguenti motivi ;
    di non aver riportato, ne' di avere in corso condanne penali;
ovvero  (specificare  le  condanne  penali  e  i  procedimenti penali
pendenti) ;
    di   essere  nella  seguente  posizione  riguardo  agli  obblighi
militari: (rinviato; esente; assolto; in attesa di chiamata; altro)
    di    aver   prestato   i   seguenti   servizi   (da   descrivere
dettagliatamente) alle dipendenze di pubbliche amministrazioni:
P.A.  periodo posizione funzionale/qualifica con rapporto di lavoro a
tempo pieno/part-time (percentuale );
    di aver fruito dei seguenti periodi di aspettativa senza assegni:
dal ................. al .............. per i seguenti motivi: ;
    di  non essere stato destituito o dispensato ovvero licenziato da
una pubblica amministrazione;
    di   allegare  la  ricevuta  del  versamento  del  contributo  di
partecipazione all'avviso.
    Per i cittadini dell'Unione europea:
      di  godere  dei  diritti  civili  e  politici  nello  Stato  di
appartenenza;
ovvero (specificare i motivi in caso negativo)
      di avere adeguata conoscenza della lingua italiana.
    Il  sottoscritto,  consapevole  delle  sanzioni  penali  previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
attesta  che le dichiarazioni di cui sopra si intendono rese ai sensi
dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000.
      Data ......................
                                          Firma  .................

    Documenti da allegare alla domanda:
      diploma di specializzazione;
      iscrizione all'albo dell'ordine dei medici-chirurghi, attestata
da  certificato in data non anteriore a sei mesi rispetto a quella di
scadenza del bando;
      documentazione relativa all'anzianita' di servizio;
      curriculum   formativo   e   professionale,  redatto  in  carta
semplice, datato, firmato e debitamente documentato;
      originale  ricevuta  di versamento del contributo di ammissione
all'avviso.