Allegato Fac-simile di domanda da trascrivere in carta semplice Al sig. direttore generale - Azienda ospedaliera San Gerardo - Monza Il sottoscritto chiede di essere ammesso all'avviso pubblico per il conferimento di incarico a tempo determinato, fino al 31 dicembre 2007, per un posto di direttore di direzione medica di presidio ospedaliero, per il P.O. Bassini, area di sanita' pubblica, disciplina di direzione medica di presidio ospedaliero, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 42 del 6 giugno 2006. A tal fine dichiara: cognome nome data di nascita luogo di nascita recapito cui indirizzare le comunicazioni relative al presente concorso: via n. ... localita' c.a.p. comune prov. telefono titolo di studio: conseguito in data voto ..... presso; specializzazione: conseguita in data voto ..... presso ; iscrizione all'albo dell'ordine provincia , n. .... decorrenza ; anzianita' di servizio di anni ......... di cui ; attestato di formazione manageriale conseguito presso il ............................; per i titoli di studio stranieri: equipollente al seguente titolo di studio italiano ; di essere cittadino italiano; ovvero di avere la seguente cittadinanza ; di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ; ovvero di non essere iscritto per i seguenti motivi ; di non aver riportato, ne' di avere in corso condanne penali; ovvero (specificare le condanne penali e i procedimenti penali pendenti) ; di essere nella seguente posizione riguardo agli obblighi militari: (rinviato; esente; assolto; in attesa di chiamata; altro) di aver prestato i seguenti servizi (da descrivere dettagliatamente) alle dipendenze di pubbliche amministrazioni: P.A. periodo posizione funzionale/qualifica con rapporto di lavoro a tempo pieno/part-time (percentuale ); di aver fruito dei seguenti periodi di aspettativa senza assegni: dal ................. al .............. per i seguenti motivi: ; di non essere stato destituito o dispensato ovvero licenziato da una pubblica amministrazione; di allegare la ricevuta del versamento del contributo di partecipazione all'avviso. Per i cittadini dell'Unione europea: di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza; ovvero (specificare i motivi in caso negativo) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana. Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, attesta che le dichiarazioni di cui sopra si intendono rese ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000. Data ...................... Firma ................. Documenti da allegare alla domanda: diploma di specializzazione; iscrizione all'albo dell'ordine dei medici-chirurghi, attestata da certificato in data non anteriore a sei mesi rispetto a quella di scadenza del bando; documentazione relativa all'anzianita' di servizio; curriculum formativo e professionale, redatto in carta semplice, datato, firmato e debitamente documentato; originale ricevuta di versamento del contributo di ammissione all'avviso.