Schema esemplificativo della domanda non soggetta all'imposta di bollo Al direttore generale - U.S.L. n. 4 di Terni - Serv. concorsi, assunzioni e reclutamento personale - Via Bramante, 37 - 05100 Terni Il/La sottoscritto/a , nato/a a (prov. di ..........) il ..........., residente in (prov. ..........) c.a.p. .......... via n. ......... chiede di partecipare all'avviso pubblico per il conferimento dell'incarico quinquennale di direttore di struttura complessa, disciplina di ostetricia e ginecologia, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. .......... del .................... A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita': di essere cittadino/a italiano/a (o di uno dei Paesi membri dell'Unione europea); di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (se cittadino italiano); di avere o non avere riportato condanne penali (in caso affermativo indicare le condanne riportate, in caso negativo dichiararne espressamente l'assenza); di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito presso in data .................; di essere in possesso della seguente specializzazione conseguita presso in data .................; di essere iscritto/a all'albo professionale degli al n. .............. della Provincia di ; di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari ; il possesso degli altri seguenti requisiti specifici di ammissione: ; di possedere l'idoneita' fisica all'incarico; di avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (indicare gli eventuali servizi prestati come impiegato presso pubbliche amministrazioni e le cause di risoluzioni di precedenti rapporti di pubblico impiego); di eleggere il proprio domicilio in (citta', provincia, via, numero civico, c.a.p.) telefono: .................... Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati personali forniti con la presente richiesta possano essere trattati, nel rispetto del decreto legislativo n. 196/2003, per gli adempimenti connessi al presente concorso. Data ........................... Firma ...........................