Schema esemplificativo della domanda
non soggetta all'imposta di bollo

                                  Al direttore generale - U.S.L. n. 4
                                  di    Terni   -   Serv.   concorsi,
                                  assunzioni e reclutamento personale
                                  - Via Bramante, 37 - 05100 Terni

    Il/La   sottoscritto/a  ,  nato/a  a  (prov.  di  ..........)  il
..........., residente in (prov. ..........) c.a.p. .......... via n.
.........   chiede   di   partecipare   all'avviso  pubblico  per  il
conferimento  dell'incarico  quinquennale  di  direttore di struttura
complessa,  disciplina  di ostetricia e ginecologia, pubblicato nella
Gazzetta Ufficiale n. .......... del ....................
    A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita':
      di  essere  cittadino/a  italiano/a  (o di uno dei Paesi membri
dell'Unione europea);
      di  essere  iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (se
cittadino italiano);
      di  avere  o  non  avere  riportato  condanne  penali  (in caso
affermativo   indicare   le  condanne  riportate,  in  caso  negativo
dichiararne espressamente l'assenza);
      di  essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito
presso in data .................;
      di   essere   in   possesso   della  seguente  specializzazione
conseguita presso in data .................;
      di   essere   iscritto/a   all'albo   professionale   degli  al
n. .............. della Provincia di ;
      di  essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi
militari ;
      il   possesso  degli  altri  seguenti  requisiti  specifici  di
ammissione: ;
      di possedere l'idoneita' fisica all'incarico;
      di  avere  prestato  servizio  presso pubbliche amministrazioni
(indicare  gli  eventuali  servizi  prestati  come  impiegato  presso
pubbliche  amministrazioni  e  le  cause di risoluzioni di precedenti
rapporti di pubblico impiego);
      di  eleggere  il  proprio domicilio in (citta', provincia, via,
numero civico, c.a.p.) telefono: ....................
    Il  sottoscritto  esprime  il  proprio  consenso affinche' i dati
personali  forniti con la presente richiesta possano essere trattati,
nel rispetto del decreto legislativo n. 196/2003, per gli adempimenti
connessi al presente concorso.
      Data ...........................
                                    Firma ...........................