Modulo A
Fac-simile domanda di ammissione
Al direttore generale dell'Azienda ULSS n. 18 - Viale Tre Martiri, 89
45100 - Rovigo
Il/la sottoscritto/a, nato a il e residente a in via tel.
CHIEDE
di essere ammesso/a all'avviso pubblico per titoli e colloquio per un
incarico di direttore di struttura organizzativa complessa disciplina
di diabetologia, indetto da codesta Azienda U.L.S.S.
Consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci, ovunque
rilasciate nel contesto della presente domanda e nei documenti ad
essa allegati, il dichiarante incorre nelle sanzioni penali
richiamate nell'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000 oltre alla decadenza dei benefici conseguenti il
provvedimento emanato in base alle dichiarazioni non veritiere,
DICHIARA:
1) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di
essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della
cittadinanza italiana );
2) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di
(ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente
motivo );
3) di non aver mai riportato condanne penali (ovvero di aver
riportato le seguenti condanne penali , da indicare anche se sia
stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale);
4) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio
conseguiti in data presso ;
5) di essere iscritto all'Albo dell'ordine dei Medici o nel
corrispondente albo di uno dei Paesi dell'Unione europea, fermo
restando l'obbligo dell'iscrizione all'albo in Italia prima
dell'assunzione in servizio;
6) di essere nei confronti degli obblighi militari, nella
seguente posizione ;
7) di aver prestato i seguenti servizi , da indicare le
eventuali cause di risoluzione dei rapporti di pubblico impiego
(ovvero di non aver mai prestato servizio con rapporto d'impiego
presso pubbliche amministrazioni);
8) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego
presso pubbliche amministrazioni;
9) di aver diritto alla precedenza o preferenza, in caso di
pari punteggio, in quanto (allegare documentazione probatoria);
10) di essere, o non essere, portatore di handicap, ai sensi
dell'art. 3 della legge 5 febbraio 1992, n. 104 e pertanto informa di
avere necessita' nel corso dello svolgimento delle prove dei seguenti
tempi aggiuntivi nonche' di aver diritto all'ausilio di in relazione
al proprio handicap(1);
11) di aver frequentato i seguenti corsi di aggiornamento o
formazione ;
12) di aver preso visione di tutte le informazioni,
prescrizioni e condizioni contenute nel bando di concorso e di
accettarle senza riserva alcuna;
(1) Tale precisazione e' richiesta solo ai candidati portatori di
handicap, ai sensi della legge 5 febbraio 1992 n. 104.
13) di impegnarsi a comunicare, per iscritto eventuali
variazioni del recapito, riconoscendo che l'Azienda non assume alcuna
responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario e chiede
che tutte le comunicazioni riguardanti la selezione vengano
indirizzate a: dott./dott.ssa via Comune di (Prov. .............)
cap. tel. .
Alla presente allega:
Un curriculum formativo e professionale, datato e firmato;
Un elenco, in triplice copia, dei documenti presentati;
Copia autenticata nelle forme di legge, dei documenti e titoli
che intende presentare ai fini della valutazione, (ovvero
dichiarazioni sostitutive modulo B e/o modulo C allegati);
Una copia firmata di valido documento di riconoscimento;
Ricevuta del conto corrente postale comprovante l'avvenuto
versamento della tassa concorsuale.
Data .............................
Firma ..................................
Le domande e la documentazione devono essere esclusivamente:
inoltrate a mezzo raccomandata con avviso di ricevimento,
all'Azienda U.L.S.S. n. 18 di Rovigo, Viale Tre Martiri, 89 45100
Rovigo;
ovvero presentate all'ufficio protocollo generale - azienda
U.L.S.S. n. 18 di Rovigo, Viale Tre Martiri, 89 - 45100 Rovigo dalle
ore 9 alle ore 12 tutti i giorni feriali, sabato escluso.