Allegato A
Schema esemplificativo di domanda
Al Direttore generale dell'Azienda
unita' sanitaria locale n. 1 -
Viale della Vittoria n. 321 - 92100
Agrigento
Il/La sottoscritto/a nato/a a il ............... e residente in
via chiede di partecipare all'avviso di selezione pubblica per
colloquio per il conferimento dell'incarico di direttore del
Distretto sanitario di (obbligatorio indicare la sede), indetto da
codesta Azienda e pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della
Repubblica italiana n. .......... del ....................
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita',
consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto
del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 per le
ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci:
1) di essere di stato civile (figli n. ..........);
2) di essere in possesso della cittadinanza italiana ovvero di
essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della
cittadinanza italiana ;
3) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di
.......... ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per
il seguente motivo ;
4) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli
obblighi militari ;
5) di non avere riportato condanne penali ovvero: di avere
riportato le seguenti condanne penali: ;
6) di avere/non avere carichi pendenti;
7) di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di
ammissione: ;
8) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici della
provincia dal ....................;
9) di avere/non avere prestato servizio presso pubbliche
amministrazioni;
10) di non essere incorso nella destituzione, dispensa o
decadenza da precedente impiego presso la pubblica amministrazione;
11) di consentire il trattamento dei propri dati personali
compresi quelli sensibili, finalizzato alla gestione della procedura
concorsuale e agli adempimenti conseguenti.
Chiede, infine, che ogni comunicazione venga fatta al seguente
indirizzo:
Sig. via n. .......... c.a.p. ............... comune
tel. .........................
Data ................
Firma ...............
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' (Art. 47, decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000)
Io sottoscritto, nato a , il ..............., residente a via
n. .........., consapevole delle sanzioni penali previste per il caso
di dichiarazione mendace, cosi' come stabilito dall'art. 76 decreto
del Presidente della Repubblica n. 445/2000, nonche' di quanto
previsto dall'art. 75 del medesimo decreto del Presidente della
Repubblica n. 445/2000
Dichiaro
Data ................
Firma ...............
Spazio riservato all'Amministrazione
Atteso che il dichiarante sig. Identificato in base a ha reso e
sottoscritto in mia presenza la suestesa dichiarazione.
Data ................
Firma ...............
Se la firma non viene apposta in presenza del funzionario ricevente
occorre allegare fotocopia di un documento di idoneita' in corso di
validita'.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46, decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000)
Io sottoscritto, nato a , il ..............., residente a via
n. .........., consapevole delle sanzioni penali previste per il caso
di dichiarazione mendace, cosi' come stabilito dall'art. 76 decreto
del Presidente della Repubblica n. 445/2000, nonche' di quanto
previsto dall'art. 75 del medesimo decreto del Presidente della
Repubblica n. 445/2000
Dichiaro
Data ................
Firma ...............