Al Direttore generale Azienda USL 3
- Via Sandro Pertini n. 708 - 51100
Pistoia
Il sottoscritto , presa visione del bando emesso da codesta
Azienda con deliberazione n. 465 del 1° giugno 2006, chiede di essere
ammesso alla selezione pubblica per il conferimento di un incarico
quinquennale di Dirigente medico nella disciplina di nefrologia per
la direzione della struttura complessa U.O.Nefrologia (Unita'
operativa a valenza aziendale).
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000, consapevole
delle responsabilita' penali, previste dall'art. 76 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000 e dagli articoli 483, 489,
495 e 496 del codice penale, cui incorrerebbe in caso di
dichiarazioni false e mendaci,
DICHIARA
- di essere nato a il ...............;
- di essere residente a via n. .......... c.a.p. Tel. ;
- di essere in possesso della cittadinanza (Specificare se
italiana o di quale altro Paese membro dell'Unione europea);
-` di non avere riportato condanne penali ne' avere
procedimenti penali in corso, ovvero ( ) di avere riportato le
seguenti condanne o di avere i seguenti procedimenti penali pendenti:
;
- di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di
..............................
(In caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste
indicarne i motivi);
- di essere in possesso del diploma di laurea in medicina e
chirurgia conseguito presso l'Universita' degli studi di
........................................ in data ...............;
- di essere iscritto all'ordine della provincia al
n. .......... dal ...............;
- di essere in possesso della specializzazione in coseguita
presso l'Universita' degli studi di in data ....................;
- di avere prestato servizio presso le seguenti pubbliche
amministrazioni, ovvero ( ) di non avere mai prestato servizio presso
pubbliche amministrazioni):
- dal ............... al ............... nella qualifica
presso la/il seguente PA/Ente ;
- dal ............... al ............... nella qualifica
presso la/il seguente PA/Ente ;
- dal ............... al ............... nella qualifica
presso la/il seguente PA/Ente , (Indicare gli Enti, la qualifica
rivestita, i periodi e gli eventuali motivi di cessazione);
- posizione nei riguardi degli obblighi militari:
Chiede che ogni comunicazione relativa al presente avviso venga
inviata al seguente indirizzo: (Indicare solo se diverso dalla
residenza)
Si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di
indirizzo, sollevando l'Amministrazione da qualsiasi responsabilita'
in caso di mancata o tardiva comunicazione del cambiamento di
domicilio indicato nella domanda.
Allega curriculum formativo e professionale datato e firmato, da
cui risultano le attivita' professionali, di studio e
direzionali-organizzative e un elenco in triplice copia dei
documenti, titoli e pubblicazioni presentati per la partecipazione al
presente avviso pubblico.
Dichiara, inoltre, di aver preso visione del bando di avviso
pubblico e di sottostare a tutte le condizioni in esso stabilite.
La presentazione della domanda di partecipazione all'avviso in
oggetto implica il consenso al trattamento dei propri dati personali
e sensibili decreto legislativo n.196/2003.
Data ................
Firma ...............
Allegato 1
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI Rilasciata ai sensi del
D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000
Il sottoscritto , nato il ........../........../.......... nel
comune di (prov. ....................), residente in (prov.
....................), via n. .........., sotto la sua personale
responsabilita' ed a piena conoscenza delle sanzioni previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del
28 dicembre 2000 e dagli articoli 483, 489, 495 e 496 del codice
penale per le dichiarazioni ed atti falsi e mendaci,
DICHIARA
............................................................;
La presente dichiarazione implica il consenso al trattamento dei
propri dati personali e sensibili, decreto legislativo n. 196 del
30 giugno 2003.
Pistoia ............................
Il Dichiarante (1) .....................................
(firma per esteso e leggibile)
1) Se la dichiarazione e' consegnata personalmente al
funzionario addetto la firma dovra' essere apposta in sua presenza.
Se la dichiarazione viene spedita o consegnata da terzi dovra'
essere sottoscritta dal candidato che dovra', inoltre, allegare alla
stessa fotocopia semplice di un documento di riconoscimento.
Attesto che il dichiarante , titolare del seguente documento
rilasciato da
in data ........../........../.........., ha reso in mia presenza
la su estesa dichiarazione AZIENDA USL 3 di Pistoia Il
dipendente addetto
Allegato 2
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' Rilasciata ai sensi
degli articoli 38 - comma 3 - e 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre
2000
Il sottoscritto , nato il ........../........../.......... nel
comune di (prov. ....................), residente in (prov.
....................), via n. .........., sotto la sua personale
responsabilita' ed a piena conoscenza delle sanzioni previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del
28 dicembre 2000 e dagli articoli 483, 489, 495 e 496 del codice
penale per le dichiarazioni ed atti falsi e mendaci,
DICHIARA
;
.....................................................;
La presente dichiarazione implica il consenso al trattamento dei
propri dati personali e sensibili, decreto legislativo n. 196 del
30 giugno 2003.
Pistoia .......................................
Il Dichiarante (1) ..........................................
(firma per esteso e leggibile)
1) Se la dichiarazione e' consegnata personalmente al
funzionario addetto la firma dovra' essere apposta in sua presenza.
Se la dichiarazione viene spedita o consegnata da terzi dovra'
essere sottoscritta dal candidato che dovra', inoltre, allegare alla
stessa fotocopia semplice di un documento di riconoscimento.
Attesto che il dichiarante , titolare del seguente documento
rilasciato da
in data ........../........../.........., ha reso in mia presenza
la su estesa dichiarazionee AZIENDA USL 3 di Pistoia Il
dipendente addetto