Allegato n. 1

Schema esemplificativo della domanda di ammissione
Al   direttore   generale   dell'Azienda   ospedaliera   -  Complesso
ospedaliero  -  San Giovanni Addolorata - Via dell'Amba Aradam n. 9 -
00184 Roma
    ...l... sottoscritt... nato a il ...............

                               Chiede

di  essere ammess... all'avviso pubblico, per titoli e colloquio, per
il  conferimento  di  un  incarico  quinquennale a rapporto di lavoro
esclusivo,  eventualmente  rinnovabile,  di  Direttore  di  struttura
complessa nella disciplina di chirurgia generale ad indirizzo
    A  tal  fine, consapevole delle pene previste dagli articoli 75 e
76  del  decreto  del  Presidente  della  Repubblica  n. 445/2000 per
mendaci  dichiarazioni  e  falsita' in atti ai sensi dell'art. 46 del
suddetto decreto del Presidente della Repubblica, dichiara:
      a) di essere nat... a il ...............;
      b) di risiedere in via n. ..........;
      c) di   essere   in  possesso  della  cittadinanza  italiana  o
equivalente,  ovvero  di  essere  cittadino di uno degli Stati membri
dell'Unione  europea  (in  tal  caso dichiarare di godere dei diritti
civili  e  politici nello stato di appartenenza o di provenienza e di
avere adeguata conoscenza della lingua italiana);
      d) di  essere  iscritt...  nelle liste elettorali del comune di
............  (ovvero  di  non essere iscritto nelle liste elettorali
per il seguente motivo );
      e) di aver/non aver riportato condanne penali;
      f) di non aver procedimenti penali in corso;
      g) di  essere  in  possesso  dei  seguenti  titoli  di  studio:
................ ;
      h) di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione:
;
      i) di   aver   prestato  servizio  militare  quale  presso  dal
..............  al  ...............  (ovvero  di  non  aver  prestato
servizio militare per );
      l) di   non   aver   mai  prestato  servizio  presso  pubbliche
amministrazioni  (ovvero  di  aver  prestato  servizio  o di prestare
servizio presso dal ............... al ...............);
      m) di   non  essere  incorso  nella  destituzione,  dispensa  o
decadenza da precedenti impieghi presso pubbliche amministrazioni;
      n) l'indirizzo   presso   il  quale  inviare  le  comunicazioni
relative  al  concorso  e'  il  seguente:  via  n.  .......... c.a.p.
.................... citta' tel. ....................;
      o) di  essere  informat...,  ai  sensi e per gli effetti di cui
all'art. 13  del decreto legislativo n. 196/2003 che i dati personali
raccolti   saranno   trattati,   anche   con  strumenti  informatici,
esclusivamente  nell'ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa.
    Si allega, inoltre, un elenco dei titoli presentati.
      Luogo e data
                                                                firma