Allegato n. 1 Schema esemplificativo della domanda di ammissione Al direttore generale dell'Azienda ospedaliera - Complesso ospedaliero - San Giovanni Addolorata - Via dell'Amba Aradam n. 9 - 00184 Roma ...l... sottoscritt... nato a il ............... Chiede di essere ammess... all'avviso pubblico, per titoli e colloquio, per il conferimento di un incarico quinquennale a rapporto di lavoro esclusivo, eventualmente rinnovabile, di Direttore di struttura complessa nella disciplina di chirurgia generale ad indirizzo A tal fine, consapevole delle pene previste dagli articoli 75 e 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 per mendaci dichiarazioni e falsita' in atti ai sensi dell'art. 46 del suddetto decreto del Presidente della Repubblica, dichiara: a) di essere nat... a il ...............; b) di risiedere in via n. ..........; c) di essere in possesso della cittadinanza italiana o equivalente, ovvero di essere cittadino di uno degli Stati membri dell'Unione europea (in tal caso dichiarare di godere dei diritti civili e politici nello stato di appartenenza o di provenienza e di avere adeguata conoscenza della lingua italiana); d) di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di ............ (ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo ); e) di aver/non aver riportato condanne penali; f) di non aver procedimenti penali in corso; g) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio: ................ ; h) di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione: ; i) di aver prestato servizio militare quale presso dal .............. al ............... (ovvero di non aver prestato servizio militare per ); l) di non aver mai prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (ovvero di aver prestato servizio o di prestare servizio presso dal ............... al ...............); m) di non essere incorso nella destituzione, dispensa o decadenza da precedenti impieghi presso pubbliche amministrazioni; n) l'indirizzo presso il quale inviare le comunicazioni relative al concorso e' il seguente: via n. .......... c.a.p. .................... citta' tel. ....................; o) di essere informat..., ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del decreto legislativo n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Si allega, inoltre, un elenco dei titoli presentati. Luogo e data firma