Facsimile della domanda da far pervenire
entro i termini, redatta in carta semplice
(da scriversi, preferibilmente, a macchina
o in stampatello)
                                                   (data e luogo)

                                  Al     Commissario    straordinario
                                  del-l'Azienda
                                  ospedaliero-universitaria  di Udine
                                  -    Piazzale    S.   Maria   della
                                  Misericordia n. 11 - 33100 Udine
    ...l... sottoscritt... (a)

                               Chiede

di  partecipare  all'avviso  pubblico  di  bandito il ...............
n. ..........
    A  tal  fine, sotto la propria responsabilita', consapevole delle
sanzioni   penali,  nel  caso  di  dichiarazioni  non  veritiere,  di
formazione  o  uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000, sotto la
propria  responsabilita' e con finalita' di dichiarazioni sostitutive
di   certificazioni   (art. 46   del  decreto  del  Presidente  della
Repubblica  n. 445/2000)  o  di  dichiarazione sostitutiva di atto di
notorieta'  (art. 47  del  decreto  del  Presidente  della Repubblica
n. 445/2000)

                              dichiara

      di essere nat.... il ............... a ;
      di  essere  in  possesso  del  seguente  codice  fiscale:  , di
risiedere a via , n. ..........;
      di   essere   in   possesso  della  cittadinanza  italiana  (b)
............. ........................;
      di  non aver riportato condanne penali e di non aver precedenti
penali in corso (c);
      di  essere  iscritt...  nelle  liste  elettorali  del comune di
.............. ......................... (d);
      di possedere i seguenti titoli di studio:
        diploma  di  laurea  in  conseguita il ............... presso
(Universita): ;
        abilitazione  all'esercizio  della  professione:  in  data (o
sessione) presso (Universita) (e);
      di   essere  in  possesso,  degli  ulteriori  titoli  specifici
richiesti per accedere all'avviso (f):
        specializzazione    nella   disciplina   di   conseguita   il
............... presso (Universita): ;
        iscritt...  all'Albo  dell'ordine  dei della provincia di dal
.................... con il n. ............... di posizione;
      di   aver  prestato  servizio  presso  dal  ...............  al
............... quale (g);
      di  prestare  attualmente  servizio  presso dal ...............
quale ............... (h);
      di aver prestato servizio militare quale (i);
      di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (l);
      di  manifestare  il proprio consenso, ai sensi dell'art. 13 del
decreto  legislativo  30 giugno  2003, n. 196, al trattamento ed alla
comunicazione  dei  dati  personali  spontaneamente  forniti,  per le
finalita'  e  nei  limiti  di  cui  all'avviso  e subordinatamente al
puntuale  rispetto  della vigente normativa, nella consapevolezza che
il   conferimento   di  tali  dati  e'  obbligatorio  ai  fini  della
valutazione dei requisiti di partecipazione.
    Fa  presente,  infine, che ogni comunicazione deve essere inviata
al seguente indirizzo:
      sig.   via   n. ..........,  telefono  n. ....................,
c.a.p. .................... citta'
    Allegati:
      n. .......... come da elenco redatto in duplice copia.
    Distinti saluti.
                                             (firma) ................
    (a)  Cognome  e  nome: le coniugate devono indicare il cognome da
nubile.
    (b)   Oppure  dichiarare  di  essere  in  possesso  del  seguente
requisito sostitutivo della cittadinanza italiana: .
    (c)  In  caso  contrario  indicare  le  condanne  riportate e/o i
procedimenti  penali  in  corso;  la  data di sentenza dell'autorita'
giudiziaria  da indicare anche se e' stata concessa amnistia, perdono
giudiziale, condono, indulto, non menzione etc.
    (d)  Oppure  dichiarare  di  non  essere  iscritt.... nelle liste
elettorali per il seguente motivo
    (e)  Indicare  -  per  tutti  i  titoli  di  studio  ed  i titoli
professionali  (abilitazioni,  specializzazioni  etc.) - il tipo, gli
istituti o enti e le date di conseguimento.
    (f) Indicare  la  specializzazione  nella  disciplina  o  in  una
disciplina equipollente.
    (g) Indicare  per tutti i servizi resi o in corso di espletamento
il tipo di rapporto, il periodo, le qualifiche (posizioni funzionali)
ricoperte, il Settore di attivita' o Presidio/disciplina di utilizzo,
se il servizio e' stato reso a tempo pieno/unico o a tempo definito e
le cause di risoluzione dei rapporti d'impiego.
    (h) Oppure dichiarare di non prestare attualmente alcun servizio.
    (i) Dichiarazione  riservata  ai  candidati di sesso maschile) di
non aver prestato servizio militare per
    l) Dichiarazione riservata ai cittadini stranieri.