Allegato

Fac-simile di domanda (in carta semplice)
Al  Direttore  generale  dell'Azienda sanitaria locale Napoli 3 - c/o
Settore  procedure  concorsuali - Via P. M. Vergara (ex INAM) - 80027
Frattamaggiore (Napoli)
    Il/La  sottoscritt..  residente  in  alla  via  chiede  di essere
ammess..  all'avviso  pubblico  per  il conferimento dell'incarico di
struttura  complessa  per  un posto di Direttore di distretto n. 66 -
Casoria - disciplina organizzazione dei servizi sanitari di base.
    Il/La sottoscritt.. dichiara sotto la propria responsabilita':
      a) di essere cittadin.. ;
      b)  di  essere  iscritt..  nelle liste elettorali del comune di
(ovvero  i  motivi  della  non iscrizione o della cancellazione dalle
liste medesime);
      c) di non aver riportato condanne penali ne' avere procedimenti
penali pendenti (ovvero di aver riportato condanne penali per );
      d) di avere adempiuto agli obblighi di leva;
      e) di essere fisicamente idone.. all'impiego;
      f)  di non essere stat.. destituit.. o dispensat.. dall'impiego
presso  pubblica amministrazione per aver conseguito l'impiego stesso
mediante  la  produzione  di documenti falsi o viziati da invalidita'
non sanabile;
      g)   di   essere   in   possesso  dei  seguenti  requisiti  per
l'ammissione al concorso:
        anzianita'  di  servizio  di  sette anni, di cui cinque nella
disciplina   o  disciplina  equipollente,  e  specializzazione  nella
disciplina o disciplina equipollente;
        ovvero anzianita' di servizio di dieci anni nella disciplina;
      h) di autorizzare l'A.S.L. Napoli 3 alla utilizzazione dei dati
personali  per  lo  svolgimento  della  procedura  e per le finalita'
inerenti alla gestione dell'eventuale rapporto di lavoro;
      i) il  domicilio  presso  il  quale  deve essere fatta, ad ogni
effetto,  ogni necessaria comunicazione relativa al presente concorso
e' il seguente:
        cognome  nome  indirizzo  c.a.p.  (codice avviamento postale)
............. citta'
    Il/La sottoscritt.. allega alla presente elenco in triplice copia
dei documenti e dei titoli presentati, nonche' curriculum formativo e
professionale.
      Frattamaggiore
                                                                Firma