Domanda partecipazione (Scrivere in stampatello) Al Direttore struttura complessa gestione del personale dipendente Azienda U.S.L. 10 di Firenze - Ufficio Protocollo, Lungarno Santa Rosa, 13 - 50142 Firenze Il/la sottoscritto/a presa visione del bando emesso da codesta Azienda con provvedimento n. 8822 del 13 ottobre 2006 chiede di essere ammesso/a all'avviso per il conferimento di un incarico di direzione di struttura complessa nella disciplina di medicina trasfusionale: A tal fine, consapevole delle responsabilita' penali in cui incorrerebbe in caso di dichiarazioni false, dichiara sotto la propria personale responsabilita' quanto segue: di essere nato/a il .....................; di essere residente in via n. ........ Comune Prov. (.......) cap. .............. tel. ............................ di essere in possesso della cittadinanza (1) ; di avere/non avere riportato condanne penali (2) ; di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di: (3) di essersi laureato/a in presso l'Universita' di in data ; di essere iscritto/a al n. ........... dell'Albo della provincia di ; di essere specializzato/a in presso l'Universita' di di in data ; di essere specializzato/a in presso l'Universita' di in data ; di essere specializzato/a in presso l'Universita' di in data . di aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni ovvero presso strutture private come da dichiarazione allegata (4): posizione militare (5); di aver preso visione e di conoscere le prescrizioni contenute nel bando. Chiede che ogni comunicazione inerente il concorso vena inviata al seguente indirizzo: via numero civico ............ Comune C.A.P. .......... Provincia .......... Recapito telefonico ......................................... Si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo, sollevando l'Amministrazione da responsabilita' in caso di mancata o tardiva comunicazione del cambiamento del domicilio indicato nella domanda. Allega un curriculum formativo e professionale datato e firmato. Alla presente domanda e' unito, in carta semplice, l'elenco datato e firmato dei documenti e titoli presentati. numerati progressivamente in relazione al corrispondente titolo. analogamente a quanto richiesto per la presentazione della produzione scientifica. Allega altresi' la ricevuta del previsto versamento di Euro 7,75 per tassa di concorso (dovuta unicamente se prevista dal bando di concorso) effettuata sul c/c postale n. 22510501 intestato all'Azienda U.S.L. 10 di Firenze, servizio tesoreria. Data ............................... Firma ............................. NOTE per la compilazione della domanda 1) specificare se italiana o di quale altro Stato membro dell'Unione europea; 2) in caso affermativo specificare le condanne riportate; 3) in caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste, indicarne i motivi; 4) indicare gli Enti, la qualifica rivestita, i periodi e gli eventuali motivi di interruzione e cessazione; 5) solo per gli aspiranti di sesso maschile;