Allegato n. 1)

Schema della domanda di ammissione da redigersi in carta libera
Al direttore generale dell'Azienda per i servizi sanitari n. 4 «Medio
Friuli» - Via Pozzuolo n. 330 - 33100 Udine
    ...l... sottoscritt... (a)

                               Chiede

di  essere ammess... alla selezione per il conferimento dell'incarico
ad  un  posto  di  direttore  di  U.O.C.  di radiologia disciplina di
radiodiagnostica    bandito    il    ...............    con    avviso
n. ........../M.I.
    A tal fine, sotto la propria responsabilita', dichiara:
      di   essere   nat...   a  il  ................  codice  fiscale
..............................;
      di risiedere in , via n. ..........;
      di  essere  in possesso della cittadinanza italiana (ovvero: di
essere   in   possesso   del  seguente  requisito  sostitutivo  della
cittadinanza italiana );
      di  essere  iscritt...  nelle  liste  elettorali  del comune di
...............   (ovvero:  di  non  essere  iscritt...  nelle  liste
elettorali per il seguente motivo );
      di  non  aver  mai  riportato condanne penali (ovvero precisare
quali);
      di non aver procedimenti penali in corso;
      di  essere  in  possesso  della  laurea in medicina e chirurgia
conseguita il ............... presso l'Universita' .... (b);
      di essere altresi' in possesso dei seguenti requisiti specifici
di ammissione al concorso:
      abilitazione  all'esercizio  della  professione  conseguita  il
......... presso (b);
      di   essere   iscritt...   all'Ordine   dei   medici   di   dal
............... al n. ..........;
      di  essere  in possesso della specializzazione in conseguita il
............... presso (b);
      di   aver  prestato  servizio  presso  dal  ...............  al
...............   quale   (indicare  tutti  servizi  prestati  presso
Pubbliche  amministrazioni  precisando  le  cause  di risoluzione dei
precedenti rapporti di impiego);
      di  prestare  attualmente  servizio  presso dal ...............
quale (ovvero di non prestare attualmente alcun servizio);
      di   aver   prestato   servizio   militare   quale  presso  dal
................  al  ...............  (ovvero  di  non aver prestato
servizio militare per );
      di  manifestare  il proprio consenso, ai sensi dell'art. 13 del
decreto  legislativo  30 giugno  2003, n. 196, al trattamento ed alla
comunicazione  dei  dati  personali  spontaneamente  forniti,  per le
finalita' e nei limiti di cui al bando concorsuale e subordinatamente
al  puntuale  rispetto  della vigente normativa, nella consapevolezza
che  il  conferimento  di  tali  dati  e'  obbligatorio ai fini della
valutazione dei requisiti di partecipazione;
      di  essere  disposto  ad  assumere  servizio  presso  qualsiasi
presidio/reparto dell'Azienda;
      di  avere  adeguata  conoscenza  della  lingua  italiana  (tale
dichiarazione  deve  essere  sottoscritta unicamente dai cittadini di
uno degli Stati membri dell'Unione europea);
      di   richiedere   i  seguenti  benefici  previsti  dalla  legge
n. 104/1992 ed a tal fine allega certificazione relativa all'handicap
(tale dichiarazione deve essere sottoscritta unicamente dai portatori
di  handicap  che intendono usufruire dei benefici di cui all'art. 20
della legge n. 104/1992);
      che  l'indirizzo  -  con l'impegno di comunicare ogni eventuale
variazione  -  al  quale  deve  essere fatta necessaria comunicazione
relativa al presente avviso e' il seguente:
      sig.  via n. .......... telefono n. .................... C.A.P.
n. ................... citta'

                          Dichiara inoltre

che  i  documenti  allegati  sono  conformi  agli  originali ai sensi
dell'art. 19  del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, n. 445.
    Di  essere consapevole della veridicita' della presente domanda e
di  essere  a conoscenza delle sanzioni penali di cui all'art. 76 del
decreto  del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, in
caso di false dichiarazioni.
    Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato
elenco, firmato e redatto in triplice copia, in carta semplice.
      Data,
(firma autografa e non autenticata)
    a) cognome  e  nome:  le  coniugate devono indicare il cognome da
nubile;
    b) indicare  -  per  tutti  i  titoli  di  studio  ed  i  diplomi
professionali  richiesti  come  requisito  specifico  -  il tipo, gli
istituti o enti che li hanno rilasciato e le date di conseguimento.