Allegato n. 1) Schema della domanda di ammissione da redigersi in carta libera Al direttore generale dell'Azienda per i servizi sanitari n. 4 «Medio Friuli» - Via Pozzuolo n. 330 - 33100 Udine ...l... sottoscritt... (a) Chiede di essere ammess... alla selezione per il conferimento dell'incarico ad un posto di direttore di U.O.C. di radiologia disciplina di radiodiagnostica bandito il ............... con avviso n. ........../M.I. A tal fine, sotto la propria responsabilita', dichiara: di essere nat... a il ................ codice fiscale ..............................; di risiedere in , via n. ..........; di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero: di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana ); di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di ............... (ovvero: di non essere iscritt... nelle liste elettorali per il seguente motivo ); di non aver mai riportato condanne penali (ovvero precisare quali); di non aver procedimenti penali in corso; di essere in possesso della laurea in medicina e chirurgia conseguita il ............... presso l'Universita' .... (b); di essere altresi' in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione al concorso: abilitazione all'esercizio della professione conseguita il ......... presso (b); di essere iscritt... all'Ordine dei medici di dal ............... al n. ..........; di essere in possesso della specializzazione in conseguita il ............... presso (b); di aver prestato servizio presso dal ............... al ............... quale (indicare tutti servizi prestati presso Pubbliche amministrazioni precisando le cause di risoluzione dei precedenti rapporti di impiego); di prestare attualmente servizio presso dal ............... quale (ovvero di non prestare attualmente alcun servizio); di aver prestato servizio militare quale presso dal ................ al ............... (ovvero di non aver prestato servizio militare per ); di manifestare il proprio consenso, ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, al trattamento ed alla comunicazione dei dati personali spontaneamente forniti, per le finalita' e nei limiti di cui al bando concorsuale e subordinatamente al puntuale rispetto della vigente normativa, nella consapevolezza che il conferimento di tali dati e' obbligatorio ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione; di essere disposto ad assumere servizio presso qualsiasi presidio/reparto dell'Azienda; di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (tale dichiarazione deve essere sottoscritta unicamente dai cittadini di uno degli Stati membri dell'Unione europea); di richiedere i seguenti benefici previsti dalla legge n. 104/1992 ed a tal fine allega certificazione relativa all'handicap (tale dichiarazione deve essere sottoscritta unicamente dai portatori di handicap che intendono usufruire dei benefici di cui all'art. 20 della legge n. 104/1992); che l'indirizzo - con l'impegno di comunicare ogni eventuale variazione - al quale deve essere fatta necessaria comunicazione relativa al presente avviso e' il seguente: sig. via n. .......... telefono n. .................... C.A.P. n. ................... citta' Dichiara inoltre che i documenti allegati sono conformi agli originali ai sensi dell'art. 19 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445. Di essere consapevole della veridicita' della presente domanda e di essere a conoscenza delle sanzioni penali di cui all'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di false dichiarazioni. Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato elenco, firmato e redatto in triplice copia, in carta semplice. Data, (firma autografa e non autenticata) a) cognome e nome: le coniugate devono indicare il cognome da nubile; b) indicare - per tutti i titoli di studio ed i diplomi professionali richiesti come requisito specifico - il tipo, gli istituti o enti che li hanno rilasciato e le date di conseguimento.