Domanda in carta semplice

Ill.  mo sig. Direttore generale - Azienda sanitaria locale provincia
di Milano 3 - Viale Elvezia n. 2 - 20052 Monza

    Il/La  sottoscritto/a  nato/a il .................... residente a
in via telefono ..................................

                             c h i e d e

di  poter  partecipare  all'avviso pubblico, per titoli, e colloquio,
per  il  conferimento  di  un  incarico  di  Direttore  di  struttura
complessa  - Dirigente medico direttore del servizio igiene e sanita'
pubblica.
    A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita':
      di essere cittadino italiano;
      di appartenere alla Unione europea, cittadino di ;
      di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ;
      di  non  aver  riportato condanne penali e di non avere carichi
pendenti;
      di avere (o non avere) assolto gli obblighi militari;
      di   essere   stato   dipendente  di  pubblica  amministrazione
(indicare:  qualifica,  periodo/i  di servizio, motivi di risoluzione
del  rapporto  di  impiego)  e  di  non essere mai stato dispensato o
destituito dal pubblico impiego;
      di non essere mai stato dipendente di pubblica amministrazione;
      di   essere   in  possesso  dei  seguenti  requisiti  specifici
richiesti per l'ammissione all'avviso
    Chiede che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga
effettuata al seguente indirizzo:
      nome    e    cognome    via    n. ..........    citta'    prov.
.................... c.a.p. ...............
    Data
                                      Firma .....................