Allegato Fac-simile di domanda da trascrivere in carta semplice Al signor direttore generale - Azienda ospedaliera San Gerardo Monza Il sottoscritto chiede di essere ammesso all'avviso pubblico per il conferimento di incarico quinquennale, per un posto di direttore, area chirurgica e delle specialita' chirurgiche, disciplina di chirurgia generale pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. ........ del ............... A tal fine dichiara: Cognome .......................; nome ..................; data di nascita ................; luogo di nascita ......................; Recapito cui indirizzare le comunicazioni relative al presente concorso; via ..............................n. ...............; localita' ........................ c.a.p. ....................; comune ..................... prov....... telefono........; titolo di studio: .............. conseguito in data .................. voto ; presso ..................; specializzazione......................... ; conseguita in data .................. voto ...............; presso ......................; iscrizione all'albo dell'ordine ............... provincia ............... n.......... ; decorrenza ......................; anzianita' di servizio di anni ............... di cui ..............; attestato di formazione manageriale conseguito presso ..............; il ......................; per i titoli di studio stranieri: equipollente al seguente titolo di studio italiano .......................... ; di essere cittadino italiano; ovvero di avere la seguente cittadinanza ....................; di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ..............; ovvero di non essere iscritto per i seguenti motivi ....................... di non aver riportato, ne' di avere in corso condanne penali; ovvero (specificare le condanne penali e i procedimenti penali pendenti)...........................; di essere nella seguente posizione riguardo agli obblighi militari; (rinviato; esente; assolto; in attesa di chiamata; altro)................. ; di aver prestato i seguenti servizi (da descrivere dettagliatamente) alle dipendenze di pubbliche amministrazioni; P.A. periodo................; posizione funzionale/qualifica con rapporto di lavoro a tempo pieno/part-time (percentuale ...........................); di aver fruito dei seguenti periodi di aspettativa senza assegni; dal ........... al ............. per i seguenti motivi: ..............; di non essere stato destituito o dispensato ovvero ovvero licenziato da una pubblica amministrazione; di allegare la ricevuto del versamento del contributo di partecipazione all'avviso. per i cittadini dell'Unione europea. di godere dei diritti civili e politiche nello stato di appartenenza; ovvero (specificare i motivi in caso negativo) ....................; di avere adeguata conoscenza della lingua italiana. Il sottoscritto consapevole dalle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, attesta che le dichiarazioni decreto-legge cui sopra si intendono rese ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000. Data, .............................................. Firma ........................................... Documenti da allegare alla domanda: diploma di specializzazione; iscrizione all'albo dell'ordine dei medici-chirurghi, attestata da certificato in data non anteriore a sei mesi rispetto a quella di scadenza del bando; documentazione relativa all'anzianita' di servizio; curriculum formativo e professionale, redatto in carta semplice, datato, firmato e debitamente documentato; originale ricevuta di versamento del contributo di ammissione all'avviso.