Allegato


       Fac-simile di domanda da trascrivere in carta semplice

                              Al  signor direttore generale - Azienda
                              ospedaliera San Gerardo Monza
    Il  sottoscritto chiede di essere ammesso all'avviso pubblico per
il  conferimento di incarico quinquennale, per un posto di direttore,
area  chirurgica  e  delle  specialita'  chirurgiche,  disciplina  di
chirurgia  generale  pubblicato  nella Gazzetta Ufficiale n. ........
del ...............
    A tal fine dichiara:
    Cognome .......................;
nome ..................;
data di nascita ................;
luogo di nascita ......................;
Recapito  cui  indirizzare  le  comunicazioni  relative  al  presente
concorso;
via ..............................n. ...............;
localita' ........................
c.a.p. ....................;
comune ..................... prov....... telefono........;
titolo    di    studio:    ..............    conseguito    in    data
.................. voto ;
presso ..................;
specializzazione......................... ;
conseguita in data .................. voto ...............;
presso ......................;
iscrizione    all'albo    dell'ordine    ...............    provincia
............... n.......... ;
decorrenza ......................;
anzianita' di servizio di anni ............... di cui ..............;
attestato di formazione manageriale conseguito presso ..............;
il ......................;
per  i titoli di studio stranieri: equipollente al seguente titolo di
studio italiano .......................... ;
di essere cittadino italiano;
ovvero di avere la seguente cittadinanza ....................;
di   essere   iscritto   nelle   liste   elettorali   del  comune  di
..............;
ovvero    di    non   essere   iscritto   per   i   seguenti   motivi
.......................
di non aver riportato, ne' di avere in corso condanne penali;
ovvero  (specificare  le  condanne  penali  e  i  procedimenti penali
pendenti)...........................;
di essere nella seguente posizione riguardo agli obblighi militari;
(rinviato;     esente;    assolto;    in    attesa    di    chiamata;
altro)................. ;
di  aver prestato i seguenti servizi (da descrivere dettagliatamente)
alle     dipendenze     di     pubbliche     amministrazioni;    P.A.
periodo................;
posizione   funzionale/qualifica  con  rapporto  di  lavoro  a  tempo
pieno/part-time (percentuale ...........................);
di aver fruito dei seguenti periodi di aspettativa senza assegni;
dal   ...........   al   .............   per   i   seguenti   motivi:
..............;
di  non essere stato destituito o dispensato ovvero ovvero licenziato
da   una  pubblica  amministrazione;  di  allegare  la  ricevuto  del
versamento del contributo di partecipazione all'avviso.
    per i cittadini dell'Unione europea.
di godere dei diritti civili e politiche nello stato di appartenenza;
ovvero (specificare i motivi in caso negativo) ....................;
di avere adeguata conoscenza della lingua italiana.
    Il   sottoscritto  consapevole  dalle  sanzioni  penali  previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
attesta  che  le  dichiarazioni  decreto-legge cui sopra si intendono
rese   ai   sensi  dell'art. 46  del  decreto  del  Presidente  della
Repubblica n. 445/2000.
      Data, ..............................................
                    Firma ...........................................
    Documenti da allegare alla domanda:
      diploma di specializzazione;
      iscrizione all'albo dell'ordine dei medici-chirurghi, attestata
da  certificato in data non anteriore a sei mesi rispetto a quella di
scadenza del bando;
      documentazione relativa all'anzianita' di servizio;
      curriculum   formativo   e   professionale,  redatto  in  carta
semplice, datato, firmato e debitamente documentato;
      originale  ricevuta  di versamento del contributo di ammissione
all'avviso.