Allegato
Schema di domanda
Al Direttore generale - A.S.L.
Milano 2 - C/o Servizio risorse
umane - Piazza Martiri della
Liberta' - 20063 Cernusco sul
Naviglio (Milano)
...l... sottoscritt... nat... a il .................... e
residente in via n. .......... c.a.p. ......................, chiede
di essere ammess... a partecipare all'avviso pubblico per il
conferimento di incarico quinquennali ad un posto di direttore
psicologo responsabile di struttura complessa per il Dipartimento
Assi - Servizio famiglia e persone fragili, disciplina psicologia.
A tal fine dichiara, ai sensi dell'art. 46 del decreto del
Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la
propria responsabilita':
1) di essere cittadin... italian...;
2) di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di ;
3) di non aver riportato condanne penali e di non avere
procedimenti penali in corso;
4) di essere in possesso della laurea in conseguita il
.................... presso con il voto ..............;
5) di essere in possesso della specializzazione in conseguita
il .................... presso con il voto ..............;
6) di essere iscritto all'Albo dell'ordine degli psicologi
della provincia di (in caso di iscrizione all'Albo in uno dei Paesi
membri dell'Unione europea indicare quale);
7) di essere nei riguardi degli obblighi militari nella
seguente posizione: :
8) di avere prestato i seguenti servizi presso pubbliche
amministrazioni dal ............... al ............... nella
qualifica di e nella disciplina presso la/il seguente pubblica
amministrazione/ente dal ............... al ............... nella
qualifica di e nella disciplina presso la/il seguente pubblica
amministrazione/ente , (ovvero: di non aver prestato servizio presso
pubbliche amministrazioni);
9) di non essere stat... destituit... o dispensat...
dall'impiego presso pubbliche amministrazioni, ne' e' stat...
dichiarat... decadut... da altro impiego statale.
Chiede che tutte le comunicazioni relative al concorso siano
recapitate al seguente indirizzo:
inoltre, si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni
di indirizzo, sollevando l'amministrazione da qualsiasi
responsabilita' in caso di mancata o tardiva comunicazione del
cambiamento di domicilio indicato nella domanda.
Dichiara, inoltre, di aver preso visione del bando di avviso
pubblico e di sottostare a tutte le condizioni in esso stabilite.
Data .....................
(firma) ......................
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46, D.P.R.
28 dicembre 2000, n. 445)
Il sottoscritto nato a il ............... residente a in via
A conoscenza delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445,
sulla responsabilita' penale cui puo' andare incontro in caso di
dichiarazioni mendaci;
DICHIARA
..................................
Luogo e data ..........................
Il dichiarante
................................
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (art. 47, D.P.R.
n. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il sottoscritto nato a il ............... residente a in via
A conoscenza delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445,
sulla responsabilita' penale cui puo' andare incontro in caso di
dichiarazioni mendaci;
DICHIARA
..................................
Luogo e data ..........................
Il dichiarante
................................
Allegato: fotocopia non autenticata di un documento d'identita'
in corso di validita'.
L'Amministrazione si riserva la facolta' di procedere ad idonei
controlli sulla veridicita' delle dichiarazioni sostitutive. Qualora
dal controllo emerga la non veridicita' del contenuto delle
dichiarazioni, il dichiarante decade dai benefici conseguenti, fermo
restando quanto previsto dall'art. 76 del decreto del Presidente
della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445.
Art. 76, decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000,
n. 445 - Sanzioni Penali.
Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa
uso nei casi previsti dal presente testo unico e' punito ai sensi del
codice penale e delle leggi speciali in materia.
L'esibizione di un atto contenente dati non piu' rispondenti a
verita' equivale ad uso di atto falso.
Informativa ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196.
I dati sopra riportati verranno trattati nel rispetto delle
disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono
acquisiti ed utilizzati unicamente per tali finalita'.