Allegato
Modello di domanda da redigersi in carta semplice Al Direttore
generale dell'I.N.R.C.A. via Santa Margherita n. 5 - 60124 Ancona
Il/La sottoscritto/a
chiede
di partecipare alla riapertura dei termini per la presentazione delle
domande per l'avviso pubblico per il conferimento dell'incarico
quinquennale nel seguente posto: direttore medico dell'unita'
operativa di cardiologia (disciplina cardiologia) della sede di
Ancona.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita':
1) di essere nato/a il;
2) di essere residente in via n........ c.a.p. citta' prov.
telefono;
3) di essere in possesso della cittadinanza italiana o
equivalente;
4) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di;
5) di non aver riportato condanne penali e di non avere
procedimenti penali pendenti (ovvero);
6) di trovarsi nella seguente posizione nei confronti degli
obblighi militari;
7) di essere in possesso della laurea in;
8) di essere in possesso della specializzazione;
9) di essere iscritto all'ordine dei medici di;
10) di essere in possesso dei requisiti di cui al punto d) del
bando (anzianita' di servizio);
11) di acconsentire al trattamento dei dati personali ai sensi
del decreto legislativo n. 196/2003;
12) l'indirizzo al quale deve essere inviata ogni necessaria
comunicazione e' il seguente
Al fine della valutazione di merito, il/la sottoscritto/a produce
i documenti e/o le dichiarazioni sostitutive indicati nell'allegato
elenco, ed un curriculum formativo e professionale datato e firmato.
Allega, altresi', ricevuta di versamento della tassa di concorso
di Euro 15,00 sul conto corrente postale n. 18105601 intestato a:
I.N.R.C.A. do Banca delle Marche - Ancona - Tesoriere dell'ente.
Data
Firma
N O T E
Il candidato puo' integrare le suddette dichiarazioni con le
ulteriori autocertificazioni ritenute utili ai fini della
presentazione della domanda previste dall'art. 46 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000 (vedi
allegato A).
Il candidato potra' altresi' avvalersi di dichiarazioni
sostitutive dell'atto di notorieta' previste dall'art. 47 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000 secondo
le modalita' indicate nell'allegato B.
Allegato A
Stato di celibe, coniugato o vedovo;
stato di famiglia;
esistenza in vita;
nascita del figlio;
decesso del coniuge, dell'ascendente o discendente;
iscrizione in albi o elenchi tenuti dalla p.a.;
titoli di studio e qualifiche professionali; esami sostenuti
universitari e di stato; titoli di specializzazione di abilitazione,
di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica;
situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione
di benefici e vantaggi di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali;
assolvimento di specifici obblighi contributivi con l'indicazione
dell'ammontare corrisposto; codice fiscale; partita IVA e qualsiasi
dato dell'anagrafe tributaria;
stato di disoccupazione; qualita' di pensionato e categoria di
pensione; qualita' di studente o di casalinga;
qualita' di legale rappresentante di persone fisiche o
giuridiche, di tutore, di curatore o simili;
iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi
tipo;
tutte le posizioni relative all'adempimento degli obblighi
militari comprese quelle di cui all'art. 77 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 237/1964 come modificato dall'art. 22
della legge n. 958/1986;
qualita' di vivenza a carico;
tutti i dati a diretta conoscenza dell'interessato contenuti nei
registri di stato civile.
Allegato B
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (Art. 47 del D.P.R.
n. 445 del 28 dicembre 2000)
Con tali dichiarazioni il candidato attesta fatti, stati o
qualita' personali che sono a diretta conoscenza dello stesso. Tali
dichiarazioni vengono rese a titolo definitivo. Per i fini che
interessano le procedure del presente bando, possono essere
autocertificate, a mero titolo esemplificativo, le seguenti
situazioni:
1) servizi prestati presso datori di lavoro pubblici e privati,
quale che sia il tipo di rapporto intercorso (lavoro dipendente,
incarico professionale, borsa di studio, contratto di ricerca,
convenzione, collaborazione coordinata e continuata, frequenze
volontarie autorizzate ecc.);
2) partecipazione a congressi, convegni, incontri, seminari,
giornate di studio, corsi;
3) pubblicazioni, relazioni e/o comunicazioni, abstracts,
poster, presentati a congressi convegni, seminari ecc.;
4) ogni altra esperienza che il candidato ritenga suscettibile
di valutazione.
Poiche' non e' piu' obbligatoria l'autentica della firma, tali
dichiarazioni possono essere rese dinanzi al personale addetto alla
ricezione delle domande. Qualora vengano inviate per posta dovra'
essere allegata una copia di un documento di identita' personale.
Resta ferma la possibilita' di effettuare la dichiarazione dinanzi al
notaio, al cancelliere, al segretario comunale o altro funzionario
incaricato dal sindaco.
Tali autocertificazioni possono essere rese anche per attestare
la conformita' all'originale delle singole fotocopie di pubblicazioni
o altri documenti utili per la valutazione dei titoli (in particolare
per i documenti indicati ai punti 2 e 3) che a tal fine devono essere
allegati.
Qualora il candidato intenda confermare i dati contenuti nelle
autocertificazioni allegate alla domanda di partecipazione (per es.
quando l'attestazione delle situazioni dichiarate e' particolarmente
complessa, o quando i dati indicati sono approssimativi) puo'
produrre, successivamente alla scadenza del presente bando, anche
tramite telefax (071/35941), o e-mail (uff.personale@inrca.it) copia
della documentazione a conferma delle dichiarazioni rese. Per
l'economia del procedimento di valutazione dei titoli, tale
segnalazione dovra' avvenire entro un termine non superiore a trenta
giorni dalla scadenza del bando.
Si ritiene utile porre l'attenzione sulla necessita' che le
autocertificazioni, quando non costituiscano convalida di documenti
fotocopiati, siano corredate di tutte le indicazioni essenziali per
la valutazione. In particolare, per i documenti citati al punto 1),
e' necessario che venga indicata la natura giuridica del datore di
lavoro, il tipo di rapporto, la qualifica rivestita, la disciplina di
appartenenza dell'unita' operativa di assegnazione (per il solo
personale dirigente), il periodo di lavoro (indicare i casi di
part-time), l'eventuale fruizione di periodi di aspettativa non
retribuita, nonche' se sussistono o meno le condizioni di cui
all'ultimo comma dell'art. 46 del decreto del Presidente della
Repubblica 20 dicembre 1979, n. 761 in materia di aggiornamento
obbligatorio.
Le dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorieta' dovranno
essere redatte nella forma di cui all'allegato fac-simile.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (Art. 47 del D.P.R.
n. 445 del 28 dicembre 2000)
Il sottoscrittonato a il residente invia n. .... ammonito delle
sanzioni penali di cui all'art. 76 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000, in caso di false
dichiarazioni, sotto la propria responsabilita'
Dichiara
Letto, confermato e sottoscritto.
li'
Il Dichiarante
I.N.R.C.A. IDENTIFICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE
Io sottoscrittodipendente incaricato attesto che il Sig.della cui
identita' mi sono accertato mediante ha apposto in mia presenza la
propria firma in calce alla dichiarazione che precede, dopo averlo
ammonito sulla responsabilita' penale cui puo' andare incontro in
caso di dichiarazione mendace.
li'
Il dipendente incaricato