Compilare  in stampatello Al Direttore generale - Azienda USL n. 4 di
Prato  -  Ufficio  Concorsi  -  v.le della Repubblica, n. 240 - 59100
Prato.       Il/La   sottoscritto/a  chiede  di  essere  ammesso/a  a
partecipare  all'avviso pubblico per il conferimento di n. 1 incarico
quinquennale,  rinnovabile,  con  rapporto  esclusivo,  di  dirigente
medico  - disc. «Urologia» per la direzione della struttura complessa
U.O. Urologia.
    A tal fine, consapevole delle sanzioni penali applicabili in caso
di   dichiarazioni   false,   dichiara  sotto  la  propria  personale
responsabilita'  (ai  sensi  degli  articoli 46  e 47 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000):
      1) di essere nato/a a prov. il ;
      2) di essere residente a prov. via n. ....;
      3)  di  essere  in  possesso  della  cittadinanza  (indicare se
italiana;  se  diversa, specificare di quale Stato membro dell'Unione
europea)
      4)  di  essere  iscritto/a nelle liste elettorali del comune di
(in  caso  di  non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste
elettorali, indicarne i motivi);
      5) di non avere riportato condanne penali (in caso affermativo,
indicare le condanne riportate);
      6)  di  essere in possesso della specializzazione in conseguita
presso l'Universita' di il ;
        di  essere  in  possesso della specializzazione in conseguita
presso l'Universita' di il ;
      7) di essere iscritto all'Albo dell'ordine dei Medici-chirurghi
della   provincia  di  (in  caso  di  iscrizione  in  Albo  di  Paese
dell'Unione europea, indicare quale);
      8) di svolgere o di aver svolto i sottospecificati servizi: (la
dichiarazione  deve  essere  resa  secondo  le modalita' indicate nel
bando di concorso al paragrafo «Documentazione da allegare»);
      9)  di  trovarsi  nella  seguente  posizione nei riguardi degli
obblighi militari:
    Il/La sottoscritto/a:
      unisce alla presente domanda curriculum professionale, datato e
firmato,  formulato  ai  sensi  dell'art. 8,  comma  3,  decreto  del
Presidente della Repubblica n. 484/1997, un elenco in duplice copia e
in  carta  semplice, dei documenti, titoli e pubblicazioni presentati
per  il  presente  avviso  e  ricevuta  del versamento della tassa di
partecipazione all'avviso:
        dichiara  di  aver  preso visione' del bando di concorso e di
sottostare a tutte le condizioni in esso stabilite.
        chiede  che  ogni comunicazione relativa al presente concorso
venga  inviata  al  seguente  indirizzo, impegnandosi a comunicare le
eventuali variazioni successive:
          via, n. ...., Citta prov. c.a.p. , tel.
    La  presentazione  della  presente  domanda  di partecipazione al
concorso  in  oggetto  implica  il consenso al trattamento dei propri
dati personali e sensibili ex decreto legislativo n. 196/2003.
      Data, ..................
                                        Firma, ..................