Compilare in stampatello Al Direttore generale - Azienda USL n. 4 di Prato - Ufficio Concorsi - v.le della Repubblica, n. 240 - 59100 Prato. Il/La sottoscritto/a chiede di essere ammesso/a a partecipare all'avviso pubblico per il conferimento di n. 1 incarico quinquennale, rinnovabile, con rapporto esclusivo, di dirigente medico - disc. «Urologia» per la direzione della struttura complessa U.O. Urologia. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali applicabili in caso di dichiarazioni false, dichiara sotto la propria personale responsabilita' (ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000): 1) di essere nato/a a prov. il ; 2) di essere residente a prov. via n. ....; 3) di essere in possesso della cittadinanza (indicare se italiana; se diversa, specificare di quale Stato membro dell'Unione europea) 4) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (in caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali, indicarne i motivi); 5) di non avere riportato condanne penali (in caso affermativo, indicare le condanne riportate); 6) di essere in possesso della specializzazione in conseguita presso l'Universita' di il ; di essere in possesso della specializzazione in conseguita presso l'Universita' di il ; 7) di essere iscritto all'Albo dell'ordine dei Medici-chirurghi della provincia di (in caso di iscrizione in Albo di Paese dell'Unione europea, indicare quale); 8) di svolgere o di aver svolto i sottospecificati servizi: (la dichiarazione deve essere resa secondo le modalita' indicate nel bando di concorso al paragrafo «Documentazione da allegare»); 9) di trovarsi nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari: Il/La sottoscritto/a: unisce alla presente domanda curriculum professionale, datato e firmato, formulato ai sensi dell'art. 8, comma 3, decreto del Presidente della Repubblica n. 484/1997, un elenco in duplice copia e in carta semplice, dei documenti, titoli e pubblicazioni presentati per il presente avviso e ricevuta del versamento della tassa di partecipazione all'avviso: dichiara di aver preso visione' del bando di concorso e di sottostare a tutte le condizioni in esso stabilite. chiede che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga inviata al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni successive: via, n. ...., Citta prov. c.a.p. , tel. La presentazione della presente domanda di partecipazione al concorso in oggetto implica il consenso al trattamento dei propri dati personali e sensibili ex decreto legislativo n. 196/2003. Data, .................. Firma, ..................