SCHEMA ESEMPLIFICATIVO DI DOMANDA Al commissario straordinario dell'Azienda ospedaliera «Umberto I», Contrada Ferrante - 94100 Enna Il/la sottoscritt......Dott, chiede di partecipare all'avviso indetto da codesta Azienda e pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n..... del .....per la copertura di cinque posti di dirigente sanitario medico - disciplina radiodiagnostica. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 26, legge n. 15/68 e dagli articoli 1 e 2 del decreto del Presidente della Repubblica n. 403/98 in caso di dichiarazione mendace, dichiara sotto la propria responsabilita': 1) di essere nato a..... il..... e di risiedere attualmente a..... in via; 2) di essere di stato civile..... (con n.... figli), 3) di essere cittadino italiano, o equiparato ai sensi delle leggi vigenti o cittadino di uno dei Paesi dell'Unione europea; 4) di essere/non essere iscritto nelle liste elettorali (in caso negativo indicare i motivi) del comune di.....; 5) di aver/non aver assolto gli obblighi militari (solo per gli uomini); 6) di avere/non avere riportato condanne penali (in caso affermativo specificare quali); 7) di avere/non avere carichi penali pendenti; 8) di essere in possesso del seguente titolo di studio 9) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici di .....dal.....; 10) di avere/non avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni ( in caso affermativo specificare la qualifica, e i periodi e gli eventuali motivi di cessazione); 11) di non essere incorso nella destituzione, dispensa o decadenza da precedente impiego presso la pubblica amministrazione. Il sottoscritto allega alla presente domanda il certificato di laurea, il titolo di specializzazione ed il certificato di iscrizione `all'Albo professionale di data non anteriore a 6 mesi rispetto a quella di scadenza del bando; produce altresi' curriculum professionale ed elenco dei titoli allegati. Il sottoscritto, infine, autorizza il trattamento dei propri dati personali nei limiti specificati dall'avviso pubblico di selezione e dalla legge n. 675/96 e chiede, inoltre, che ogni comunicazione relativa al presente avviso venga fatta al seguente indirizzo: dott. ..... via..... n. ... (c.a.p......) comune (prov.) tel. (luogo e data) (firma non autenticata)