SCHEMA ESEMPLIFICATIVO DI DOMANDA
                              Al       commissario      straordinario
                              dell'Azienda  ospedaliera  «Umberto I»,
                              Contrada Ferrante - 94100 Enna
    Il/la sottoscritt......Dott, chiede di
partecipare  all'avviso indetto da codesta Azienda e pubblicato nella
Gazzetta  Ufficiale  della Repubblica italiana n..... del .....per la
copertura  di cinque posti di dirigente sanitario medico - disciplina
radiodiagnostica.
    A   tal   fine,   consapevole   delle  sanzioni  penali  previste
dall'art. 26,  legge  n. 15/68 e dagli articoli 1 e 2 del decreto del
Presidente  della  Repubblica  n.  403/98  in  caso  di dichiarazione
mendace, dichiara sotto la propria responsabilita':
      1) di essere nato a.....
il..... e di risiedere attualmente a..... in via;
      2) di essere di stato civile..... (con n.... figli),
      3)  di  essere  cittadino italiano, o equiparato ai sensi delle
leggi vigenti o cittadino di uno dei Paesi dell'Unione europea;
      4)  di  essere/non  essere  iscritto nelle liste elettorali (in
caso negativo indicare i motivi) del comune di.....;
      5) di aver/non aver assolto gli obblighi militari (solo per gli
uomini);
      6)  di  avere/non  avere  riportato  condanne  penali  (in caso
affermativo specificare quali);
      7) di avere/non avere carichi penali pendenti;
      8) di essere in possesso del seguente titolo di studio
      9)  di  essere  iscritto  all'albo  dell'ordine  dei  medici di
.....dal.....;
      10)  di  avere/non  avere  prestato  servizio  presso pubbliche
amministrazioni  (  in caso affermativo specificare la qualifica, e i
periodi e gli eventuali motivi di cessazione);
      11)  di  non  essere  incorso  nella  destituzione,  dispensa o
decadenza da precedente impiego presso la pubblica amministrazione.
    Il  sottoscritto  allega  alla presente domanda il certificato di
laurea, il titolo di specializzazione ed il certificato di iscrizione
`all'Albo  professionale  di  data  non anteriore a 6 mesi rispetto a
quella   di   scadenza   del   bando;   produce  altresi'  curriculum
professionale ed elenco dei titoli allegati.
    Il sottoscritto, infine, autorizza il trattamento dei propri dati
personali  nei limiti specificati dall'avviso pubblico di selezione e
dalla  legge  n. 675/96  e  chiede,  inoltre,  che ogni comunicazione
relativa al presente avviso venga fatta al seguente indirizzo:
      dott. .....
via..... n. ... (c.a.p......) comune (prov.) tel.
      (luogo e data)
(firma non autenticata)