Allegato 1
SCHEMA DELLA DOMANDA
DA REDIGERE SU CARTA SEMPLICE
Al direttore generale A.S.L. n. 5
Spezzino - via XXIV maggio n. 139 -
19124 La Spezia
..l... sottoscritt.....
nat.. il ...../.../... chiede di essere ammess.. alla selezione per
il conferimento dell'incarico quinquennale di Direttore di struttura
complessa di radiologia del P.O. di La Spezia bandito con
provvedimento n..... del
A tal fine, sotto la propria personale responsabilita', anche ai
sensi di quanto previsto dagli articoli 75 e 76 decreto legislativo
n. 445/2000, dichiara quanto segue:
1) di essere nat.. a..... (prov. di) il;
2) di essere residente in .....via o piazza ..... cap tel.;
3) di essere in possesso della cittadinanza .....ovvero di
essere in possesso del titolo sostitutivo della cittadinanza
italiana....;
4) di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune
di..... ovvero di essere stato cancellato dalle liste medesime per i
seguenti motivi;
5) di non aver riportato condanne penali e di non avere carichi
penali pendenti (ovvero di aver riportato le seguenti condanne penali
da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o
perdono giudiziale ) e/o di avere i seguenti carichi pendenti.....;
6) di essere iscritto all'Ordine professionale di .....con il n
dal;
7) di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di
ammissione e precisamente:.....;
8) di essere per quanto riguarda l'assolvimento degli obblighi
militari nella posizione di .....;
9) di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche
amministrazioni e le eventuali cause di cessazione di precedenti
rapporti di pubblico impiego: ..... (indicare esattamente la
qualifica, i periodi di servizio prestato, le eventuali modificazioni
intervenute e le cause di risoluzione);
10) di prestare attualmente servizio presso la seguente
pubblica amministrazione ..... (indicare esattamente la qualifica
rivestiva, i periodi di servizio prestati, le eventuali modificazioni
intervenute);
11) di optare per il rapporto di lavoro esclusivo per la durata
complessiva dell'incarico;
12) che l'indirizzo, al quale dev . essere fatta ogni
necessaria comunicazione relativa al presente concorso e' il
seguente: ..... .....
...l... sottoscritt.. ................. dichiara altresi' di
autorizzare l'Azienda al trattamento dei dati personali, ai sensi del
decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 finalizzati
all'espletamento della procedura concorsuale cui e' riferita la
presente procedura concorsuale e dichiara di conoscere esplicitamente
tutte le clausole del relativo bando.
Data .........................................
firma.....
Presentare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un
documento di identita' del sottoscritta.
Allegato n. 2
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(ai fini della conformita' all'originale della copia/e
allegata/e ex art. 19, d.P.R. n. 445/2000 e s.i.m.)
Io sottoscritto..... nato a il residente a
in via.....
Consapevole della responsabilita' penali ai sensi del codice
penale e delle leggi speciali in materia previste per coloro che
rilasciano dichiarazioni mendaci secondo cosi come stabilito
dall'art. 76 del decreto legislativo o. 445/2000 e successive
integrazioni e modifiche
Dichiaro:
che i sottoelencati documenti, allegati in copia fotostatica,
sono conformi all'originale in mio possesso
1.....
2.....
3.....
4.....
5.....
6.....
7.....
8.....
9.....
10.....
11.....
Il sottoscritto autorizza l'Azienda sanitaria locale n. 5 al
trattamento dei propri dati personali ai fini degli adempimenti
dell'espletamento della procedura concorsuale in oggetto.
Ai sensi dell'art. 38 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000 e s.i.m. le dichiarazioni sostitutive di atto di
notorieta' sono sottoscrilte dall'interessato in presenza del
dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a
copia fotostatica non autenticata di un documento di identita' del
sottoscrittore.
data .......................................
firma del dichiarante .....
Allegato n. 3
DICHIARAZIONE SOSTITUTI VA DI CERTIFCAZIONE
(art. 46, d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.i.m..)
lo sottoscritto..... nato a il residente a
..... in via
Consapevole delle responsabilita' penali ai sensi del codice
penale e delle leggi speciali in materia previste per coloro che
rilasciano dichiarazioni mendaci secondo cosi come stabilito
dall'art. 76 del decreto legislativo n. 445/2000 e successive
integrazioni e modifiche
Dichiaro
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
Il sottoscritto autorizza l'Azienda sanitaria locale n. 5 al
trattamento dei propri dati personali ai fini degli adempimenti
dell'espletamento della procedura concorsuale in oggetto.
data .......................................
firma del dichiarante .....
(ai fini della procedura concorsuale puo' essere utilizzata per
dichiarazioni sottoscritte dall'interessato e prodotte in
sostituzione delle normali certificazioni comprovanti i seguenti
stati, qualita' personali e fatti:
data e luogo di nascita, residenza, cittadinanza, godimento dei
diritti civili e politici, stato civile, stato di famiglia, esistenza
in vita, nascita del figlio, decesso del coniuge, iscrizioni albi
tenuti da pubbliche amministrazioni, appartenenza a ordini
professionali, titoli di studio ed esami sostenuti
qualificaprofessionale. posseduta, titolo di specializzazione, di
abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione
tecnica, stato di disoccupazione, tutte le situazione relative
all'adempimento di obblighi militari, ivi comprese quelle attestate
nel foglio matricolare dello stato di servizio, di non aver riportato
condanne penali o di non essere destinatario di provvedimenti che
riguardino l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni
civili edi provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario
giudiziale ai sensi della normativa vigente, di non essere a
conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali, qualita' di
vivenza a carico, tutti i dati a diretta conoscenza dell'interessato
contenuti nei registri dello stato civile)
Allegato n. 4
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(art. 47, d.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)
Io sottoscritto..... nato a il residente a
in via.....
Consapevole della responsabilita' penali ai sensi del codice
penale e delle leggi speciali in materia previste per coloro che
rilasciano dichiarazioni mendaci secondo cosi' come stabilito
dall'art. 76 del decreto legislativo n. 445/2000 e successive
integrazioni e modifiche
Dichiaro .....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
Il sottoscritto autorizza l'Azienda sanitaria locale n. 5 al
trattamento dei propri dati personali ai fini degli adempimenti
dell'espletamento della procedura concorsuale in oggetto.
Ai sensi dell'an. 38 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000 e successive integrazioni e modifiche, le dichiarazioni
sostitutive di atto di notorieta' sono sottoscritte dall'interessato
in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate
unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di
identita' dei sottoscrittore.
data .......................................
firma del dichiarante .....