Allegato 1
Schema esemplificativo della domanda di ammissione
Al Direttore generale della Azienda
ospedaliera Complesso ospedaliero San
Giovanni Addolorata - Via dell'Amba
Aradam n.9 - 00184 Roma
..l... sottoscritt.. nato a il ............. chiede di essere
ammess.. all'avviso pubblico, per titoli e colloquio, per il
conferimento di un incarico quinquennale a rapporto di lavoro
esclusivo, eventualmente rinnovabile, di direttore di U.O.C. di
medicina e traumatologia dello sport.
A tal fine, consapevole delle pene previste dagli articoli 75 e
76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 per
mendaci dichiarazioni e falsita' in atti ai sensi dell'art. 46 del
suddetto D.P.R., dichiara:
a) di essere nat.. a il .........;
b) di risiedere in via n. .....;
c) di essere in possesso della cittadinanza italiana o
equivalente, ovvero di essere cittadino di uno degli Stati membri
dell'Unione europea (in tal caso dichiarare di godere dei diritti
civili e politici nello Stato di appartenenza o di provenienza e di
avere adeguata conoscenza della lingua italiana);
d) di essere iscritt.. nelle liste elettorali del comune di
(ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente
motivo );
e) di aver/non aver riportato condanne penali;
f) di non aver procedimenti penali in corso;
g) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio: ;
h) di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione:
;
i) di aver prestato servizio militare quale presso dal ........
al ....... (ovvero di non aver prestato servizio militare per );
l) di non aver mai prestato servizio presso pubbliche
amministrazioni (ovvero di aver prestato servizio o di prestare
servizio presso dal ............ al ............);
m) di non essere incors.. nella destituzione, dispensa o
decadenza da precedenti impieghi presso Pubbliche amministrazioni;
n) l'indirizzo presso il quale inviare le comunicazioni
relative all'avviso e' il seguente: Via n. ..... c.a.p. ...........
citta' tel. ..................;
o) di essere informat.., ai sensi e per gli effetti di cui
all'art. 13 del decreto legislativo n. 196/2003 che i dati personali
raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa. Si allega, inoltre, un elenco dei titoli
presentati.
Luogo e data
Firma
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Allegato 2
SCHEMA ESEMPLIFICATIVO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI
NOTORIETA' (Art. 47 del D.P.R. n. 445/2000)
..l.. sottoscritt.. nat.. a il ........... residente a indirizzo
con riferimento alla domanda di partecipazione all'avviso pubblico,
per titoli e colloquio, per il conferimento di un incarico
quinquennale a rapporto di lavoro esclusivo, eventualmente
rinnovabile, di direttore di U.O.C. di medicina e traumatologia dello
sport, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni
non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate
dall'art76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
Dichiara:
Luogo e data
Firma del dichiarante